ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО
1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)
| Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № |
Принадлежность к гражданству:
_____________________________________________________________________________________
(указывается гражданство лица, осуществляющего уход)
проживающий (ая) в Российской Федерации:
| адрес места жительства | |
| адрес места пребывания | |
| адрес фактического проживания | |
| номер телефона |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Дата рождения | |||
| Место рождения |
В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)
| не работаю, | 
| работаю; | |
| не являюсь, | 
| являюсь | получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации; |
| не получаю, | 
| получаю | пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации». |
Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином
(дата)
___________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
| инвалид I группы | 
| престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе |
|
| ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет | 
| престарелый, достигший возраста 80 лет |
2. Представитель (доверенное лицо)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
| адрес места жительства | |
| адрес места пребывания | |
| адрес фактического проживания | |
| номер телефона |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.
4. Я предупрежден:
о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
- о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
- о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;
- о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
- о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
- о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;
- о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
- о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;
____________________________________________________________________________________
(указывается иное)
_____________________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:
| № п/п | Наименование документа |
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |