Уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

Принадлежность к гражданству:

_____________________________________________________________________________________

(указывается гражданство лица, осуществляющего уход)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)

	не работаю,		работаю;
	не являюсь,		являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;
	не получаю,		получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

___________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

	инвалид I группы		престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе
	ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет		престарелый, достигший возраста 80 лет

2. Представитель (доверенное лицо)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.

4. Я предупрежден:

о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

- о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

- о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

- о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;

- о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

- о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаются документы: