Сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития и начинает сокращаться уже на 22-й день.
Система кровообращения плода представляет собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери.
Особенности кровообращения плода:
• наличие плацентарного кровообращения;
• нефункционирующий малый круг кровообращения;
• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);
• значительное превышение минутного объема большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие);
• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);
• практически одинаковое низкое АД в легочной артерии и аорте.
Адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода способствуют следующие факторы:
• увеличение дыхательной поверхности плаценты;
• увеличение скорости кровотока;
• нарастание содержания НЬ и эритроцитов в крови плода;
• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;
• относительно низкая потребность тканей плода в кислороде.
Кровообращение новорожденного
После рождения происходит существенная перестройка системы кровообращения ребенка.
• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу 2-й нед жизни зарастают, превращаясь в связки.
• Начинают функционировать легочные артерии и вены. С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, и ко 2 мес жизни в 5—10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и повышается левожелудочковый выброс.
• После начала легочного дыхания (у здорового новорожденного к 10—15 ч жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом желудочке.
• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес. происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна, и формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10—25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемодинамику.
• Закрытие фетальных отверстий (артериального протока и овального окна) приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.
• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.
Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы
У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей — через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше.
В период новорожденности ЧСС - 140-160 ударов в минуту.
Мочеполовая система
Почки
К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки еще не закончено. К моменту рождения масса почки равна 10—12 г.
Околопочечная клетчатка
У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых.
Структура почки
Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно.
У доношенного новорожденного количество нефронов такое же, как у взрослых (около 2 млн), и только у глубоко недоношенных детей их новообразование идет еще некоторое время после рождения.
Функциональные особенности почек
С момента рождения почки начинают выполнять гомеостатическую функцию.
Фильтрационная способность почек новорожденного низкая.
Это обусловлено:
• небольшими размерами клубочков (общая фильтрующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых);
• низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного — только 5%).
По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.
Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая. В связи с этим для новорожденных характерен низкий удельный вес мочи.
Почки новорожденного способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка.
Анатомические особенности мочевыводящих путей у девочек - близость уретры к заднему проходу создает условия для проникновения инфекции из периуретеральной области в мочевые пути.
Диурез
У здоровых новорожденных в течение первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее внепочечными потерями и особенностями гемодинамики. Число мочеиспусканий у новорожденных (за исключением первых дней жизни) 20-25. Вместимость мочевого пузыря у новорожденного — 30 мл.
ЦНС
Основные анатомо-физиологические особенности нервной системы новорожденного.
• Крупные извилины и борозды хорошо выражены, имеют небольшую глубину и высоту; мелкие (третичные) постепенно формируются в течение первых лет жизни.
• Клетки серого вещества, проводящие системы полностью не сформированы.
Количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, происходят их рост и дифференцировка (особенно интенсивно в первые 6 лет жизни).
• Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных нервов.
• В коре головного мозга преобладают процессы торможения.
• Отсутствует анализаторная и условно-рефлекторная деятельность.
Один из основных критериев нормального развития мозга новорожденного - состояние основных безусловных рефлексов, так как на их основе формируются условные рефлексы.
Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.
Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.
Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.
Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II—III пальцев, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.
Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15—20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.
Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.
Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище.
Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.
Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия.
Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
Кора головного мозга у новорожденного подготовлена для формирования условных рефлексов. Вначале они формируются медленно. На 2—3-й неделе жизни вырабатывается условный вестибулярный рефлекс на положение для кормления грудью и на покачивание в люльке.
Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мигательного) движения век формируется к концу 1-го месяца жизни, а пищевой рефлекс на звуковой раздражитель — на 2-м месяце.
В это же время формируется и условный рефлекс на свет. Затем идет быстрое накопление условных рефлексов, образующихся со всех анализаторов и подкрепляющихся пищевой доминантой.
У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врожденных безусловных рефлексов. Учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребенка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы.
Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).
Надсегментарные позотонические автоматизмы контролируются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.
Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о развитии нервной системы ребенка первого года жизни.
Система анализаторов.
Развитие глаза и зрительного анализатора к моменту рождения ребенка еще не завершено, дляокончательного их формирования необходима стимуляциясветовым раздражителем.
В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая. Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 нед отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 нед может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться. Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно
устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами на неподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.
К моменту рождения орган слуха морфологически достаточно развит, но наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Среднее ухо содержит эмбриональную соединительную ткань, которая рассасывается в течение периода новорожденности. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.
К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ). Функцию слухового анализатора у новорожденного можно проверить по ответной реакции ребенка на громкий голос, хлопок, шум погремушки, при этом необходимо, чтобы ребенок не видел источник звука. Слышащий ребенок реагирует на звук смыканием век, стремлением повернуть голову в сторону источника звука, иногда двигательным беспокойством, которое может проявляться гримасой плача, сосательными движениями, открыванием рта.
Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.
Вкусовой анализатор у новорожденного ребенка развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, за счет того, что вкусовые рецепторы занимают значительно большую площадь по сравнению со взрослым: они занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Новорожденный ребенок хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойством.
Иммунная система
После рождения иммунная система пребывает в состоянии физиологической депрессии.
Низкая продукция γ-интерферонов определяет низкую противовирусную защиту.
Низкая активность фагоцитоза и системы комплемента определяет низкую противомикробную защиту, слабую резистентность к гноеродной флоре.
Новорожденные склонны к генерализации инфекции.
В период новорожденности на 4—5-й день жизни происходит первый перекрест в лейкоцитарной формуле.