Лекция № 5. Приобретенные пороки сердца.
ППС – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, приводящие к нарушению его функции и внутрисердечной гемодинамики.
Наиболее частые причины
1. ревматизм;
2. инфекционный эндокардит;
3. атеросклероз;
4. сифилис;
5. травмы грудной клетки.
Классификация:
1. Врожденные.
2. Приобретенные.
1. Недостаточность клапана – измененные и деформированные створки не закрывают полностью клапанное отверстие, через образующуюся щель обратный ток крови.
2. Стеноз клапанного отверстия – сужение в результате срастания створок по краям или склерозирования клапанного кольца.
3. Сочетанные пороки – одновременное поражение клапана сердца по типу стеноза и недостаточности.
1. Митральные пороки.
2. Аортальные.
3. Трикуспидальные.
4. Пороки легочного клапана.
5. Комбинированные пороки – пороки, локализующиеся на 2 и более клапанах.
Среди ППС чаще встречаются митральные и аортальные.
1. Компенсированные – пороки без недостаточности кровообращения.
2. Декомпенсированные – пороки с недостаточностью кровообращения.
Диагностика:
1. Основные методы исследования (акустические признаки, осмотр, данные перкуссии, пальпации)
2. Дополнительные методы исследования (Эхо КГ, ЭКГ, рентгенологические методы исследования сердца, ФКГ, катетеризация полостей сердца – точный метод оценки степени регургитации).
Дифференциальная диагностика. Другие заболевания сердца, сопровождающиеся кардиомегалией и сердечной недостаточностью, от функциональных шумов при анемии, тиреотоксикозе и др.
Митральная недостаточность
Нарушение клапанного аппарата, при котором створки митрального клапана во время систолы левого желудочка не закрывают полностью левое атрио-вентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит обратный ток крови (регургитация) из желудочка в левое предсердие.
1. Органическая – анатомическое поражение клапанного аппарата – порок.
2. Функциональная (относительная) – в результате заболеваний миокарда расширение лж - увеличение клапанного отверстия- неполное смыкание створок; в результате изменения тонуса папиллярных мышц.
Этиология органической мн: ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, травма, системные болезни соединительной ткани.
Патогенез
Неполное смыкание створок клапана приводит к обратному току крови из лж в лп во время систолы. В лп скапливается избыточное количество крови, что сопровождается его гипертрофией и дилатацией. Наполнение лж также увеличивается, что сопровождается его гипертрофией и дилатацией. При декомпенсации левого предсердия повышается давление вначале в малом круге кровообращения (легочная гипертензия). Увеличивается нагрузка на правый желудочек – гипертрофия пж. В поздние стадии порока – правожелудочковая недостаточность.
Клиническая картина
На стадии компенсации жалоб не предъявляют.
При застое в малом круге кровообращения появляются одышка, изредка – приступы сердечной астмы, кашель, может быть кровохарканье.
При застое в большом круге кровообращения – отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен.
Пальпация – усиление верхушечного толчка.
Перкуссия – смещение границ влево и вверх. Митральная конфигурация – сглаженность талии. В далеко зашедших случаях – смещение границы относительной тупости вправо.
Аускультация – в области верхушки – ослабление I тона, систолический шум на верхушке (лучше в положении на левом боку, проводится в подмышечную область). Могут выслушиваться акцент II тона над легочной артерией (при гипертензии в малом круге) и III тон сердца (при декомпенсации левого желудочка).
Инструментальная диагностика.
ЭхоКГ – изменения створок, расширение полостей сердца. Допплер – ЭхоКГ-регургитацию выявляет.
ЭКГ- признаки гипертрофии миокарда различных отделов, нарушения ритма.
Рентгенологические методы – митральная конфигурация.
ФКГ.
Осложнения: сердечная недостаточность, эмболии, нарушения ритма.
У беременных почитать в книге.
Лечение. Терапия основного заболевания, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии. При инфекционном эндокардите, острой и декомпенсации хронической митральной недостаточности – хирургическое лечение (пластика или замена клапана).
Митральный стеноз
Порок сердца, характеризующийся наличием препятствия току крови в виде сужения левого предсердно-желудочкового отверстия.
Этиология.
1. ревматический эндокардит,
2. в единичных случаях скв, карциноидная опухоль.
Патогенез
При уменьшении площади митрального отверстия с 4-6 см², до 2 см² и менее возникает препятствие движению тока крови из лп в лж. Повышение давления в лп – его гипертрофия и дилатация. Повышение давления в малом круге кровообращения. Рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения – рефлекс Китаева. Это приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек – гипертрофия и дилатация его. В лж при выраженном стенозе поступает меньше крови – уменьшение систолического АД.
Клиническая картина.
В периоде компенсации жалоб нет.
В периоде декомпенсации жалобы на одышку, кашель, кровохарканье (застой в малом круге кровообращения). Появляются приступы сердечной астмы.
Сердцебиения, перебои в работе сердца.
При декомпенсации правых отделов – отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
Осмотр. Цианоз губ, мочек ушей, крыльев носа, цианотический румянец на щеках (митральная «бабочка»). Выявляется сердечный толчок.
Пальпация. Диастолическое грудное дрожание - «кошачье мурлыканье». Пульс малый, АД имеет тендецию к снижению
Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх (лп) и реже вправо (пж).
Аускультация. Ритм перепела (хлопающий I тон, нормальный II, щелчок открытия митрального клапана), диастолический шум. Легочная гипертензия сопровождается акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией, где может выслушиаться тихий дующий диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии – шум Грехема – Стилла.
Иструментальная диагностика
На ЭКГ – гипертрофия лп;
Гипертрофия правого желудочка.
ЭхоКГ, ФКГ, рентгеноскопия сердца.
Осложнения: сердечная астма, аритмии, эмболии.
Лечение. Показано хирургическое вмешательство. Используются
- комиссуротомия (рассечение спаек),
- балонная вальвулопластика (устранение стеноза с помощью раздувания проведенного в отверстие клапана при катетеризации баллона,
- протезирование клапана.
Медикаментозное лечение – профилактика и лечение сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, тромбоэмболий.