Наиболее ярко отражает клиническую картину ОПН. После кратковременного улучшения в состоянии больного вновь, на 2-5-7 сутки, наступает значительное ухудшение.
Диурез постепенно или внезапно уменьшается, достигая в отдельных случаях степени анурии. В этот период нарастают общая слабость, сонливость, головная боль. Появляется тошнота, рвота, боли в поясничной области и животе, одышка. АД чаше появляется до 160-200 / 90-120 мм рт ст, в отдельных случаях АД существенно не меняется.
Несмотря на небольшое количество мочи ее удельный вес довольно рано становится низким (1,008-1,012).
Наиболее объективными тестами недостаточности функции почек считают повышение уровня азотистых метаболитов, и прежде всего криатина и мочевины, а также снижение ее индекса (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение индекса мочевины ниже 10 свидетельствует о значительном нарушении функции почек.
Азотемия при ОПН связана не только с нарушением выделительной функции почек, но и с повышенным распадом тканевого белка.
Как следствие ОПН значительно нарушается электролитный состав крови: увеличивается содержание ионов K+ и Mg+, а также сульфатных и фосфорных анионов (SO42-иHPO42-). Первоначально развивается алкалоз быстро сменяется ацидозам, который вызван гиперфосфатемией, гиперсульфатемией и накоплением промежуточных недоокисленных продуктов, обмена веществ. Электролитные нарушения (гиперкамесмия), ацидоз, анемия, экзо- эндоинтоксикация приводит миокардиодистрафии, сопровождающейся сердечной, преимущественно левожелудочковой недостаточностью.
В развитии патологического процесса при ОПН большое зачение имеет нарушение водного обмена, приводящего к гипергидратации тканей. Гипергидратация тканей является как следствием нарушения выделительной функции кожи и поступления избыточного количества жидкости в организм, так и понижения содержания белка в крови из-за выхода его в межуточную жидкость (вследствии повышенной проницаемости стенок сосудов), а также поражения печени. Гипергидратация существенно ухудшает течение ОПН. Особенно заметно ее влияние проявляется в системе малого круга кровообращения. Отек межуточной ткани легких значительно уменьшает их вентиляционную способность, к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная. Такой патологический процесс называют синдромом «водяного», «влажного» или «гипергидратированног» легкого.
Стадия восстановления диуреза – полиурическая. На 5-7 сутки диурез постепенно (иногда и быстро) нарастает и достигает 1500-2000 мл. Проба по Зиленицкому свидетельствует о наличии гино- и изостенурии. Удельный вес мочи колеблется в пределах1,008-1,0010.
В ранний период, несмотря на увеличение диуреза, содержание остаточного азота в крови существенно не меняется, так как функциональная способность почек еще не велика. Они могут выделить из организма – только продукты энтогенного распада. Состояние больного несколько улучшается сознание проясняется, рвота прекращается становится реже. Начинает снежатся АД. Через 5-7 дней начало восстановления диуреза функциональные способности почки значительно возрастает. Этот момент считают переходным от ранней полеурической стадии к поздней.
Суточный диурез достигает 3000-5000 мл, несмотря на низкий удельный вес мочи, почкам удается удалить вместе с жидкостью из организма небольшое количество азотистых метаболитов.
Остаточный азот в крови понижается. Постепенно исчезают признаки уремии. Продолжительность полеурической стадии колеблется от 3-х недель до трех месяцев.
Нужно иметь веду, что в связи с большой потерей организмом воды, солей магния и калия (при одновременной задержки NaCl), может наступить ухудшения общего состояния. Вновь появляется головная боль, бессонница, сердечная недостаточность, общая слабость, психические расстройства кома и др. В этом же периоде нередко наблюдается и инфекционные осложнения (пневмонии, ангины, паротиты и др.).
Стадия выздоровления (восстановительная)
Переход к этой стадии наступает постепенно, через 1-2 месяца после отравления. К этому времени суточный диурез уменьшается до 1500-2000 мл, удельный вес мочи достигает 1,016 – 1,018. Однако проба по Зимницкому все еще показывает небольшие колебания удельного веса мочи (1,010 – 1,016).
Полное восстановление функции почек наступает значительно позднее, 3-5 месяцев после отравления. Восстановление может быть и неполным из-за развития очагового нефросклероза.
При клиническом исследовании крови в ранние сроки определяется нейтрофяльный лейкоз со сдвигом влево, лимфатический, анэозинофилилей. Количество электроцитов либо не изменено, либо повышено вследствие гемоконцентрации, СОЭ нормальна. На фоне ОПН развивается нормахромная анемия, увеличивается СОЭ, появляется токсические изменения в нейтрофилах.
При исследовании мочи определяются низкая относительная плотность на фоне снижения диуреза, кислая реакция, различной степени выраженности протеннурия; в осадке обнаруживаются гиалиновые, зернистые, реже восковидные цилиндры, повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, кристаллы оксалатов кальция. В стадии востановления долго сохраняются незначительная променурия и изогипостенурия.
Биологические исследования крови в ранние сроки выявляют умеренную гипергликемию, в части случаев гипокальциемию; закономерно наблюдается метаболический ацидоз. В дальнейшем определяются изменения биохимических показателей, характерные для острой почечной недостаточности (повышение уровня креатинина, азота мочевины, индикана, гипонатриемия, гиперкалиемия и т.д.) ипоражения печени (гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение прокоагулянтов, холестерина, патологические осадочные реакции и т.д.).
Лечение
При оказании первой медицинской помощи отравленным этиленгликолем и его эфирами необходимо срочно вызвать рвоту, как можно скорее провести промывание желудка водой или 2% растворам гидрокарбоната натрия, ввести солевое слабительное.
Антидотная терапия включает введение этилового спирта в дозах и по схеме, указанных для отравлений метанолом, с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда (100-150 мл через 3-4 часа в течение 3-4 суток. Суточная доза 1,5-2 мл этанола на 1 кг массы тела. Если прием этанола внутрь невозможен, его вводят внутривенно в виде 5% раствора в 5% растворе глюкозы в суточной дозе 1-1,5 мл/кг).
Определенными антидотными свойствами обладают препараты кальция и магния.
Хлорид или глюконат кальция восполняют кальциевый дефицит и частично связывают оксалат. Препараты многие образуют со щавельной кислотой растворимый оксалат магния. который выводится с мочой. Перспективными антидотами считаются ингибиторы алкогольдегидрогеназы.
Для удоления из организма всосавшегося яда используется форсированный диурез, перитониальныйдиальз, гемодиализ с помощью искусственной почки, операцию замещения крови. Форсированный диурез необходимо сочетать с ощелачиванием, как для увеличения выведения кислотных метаболитов яда, так и для борьбы с метаболическим ацидозом. В качестве мочегонных лучше использовать быстродействующие диуретики, так как осмотические диуретики могут усиливать дистрофические изменения в почках.
Наиболее интенсивно этиленгликоль удаляется из организма при гемодиализе, проведенном в первые 6-12 ч после приема яда, однако целесообразно его использование и в более поздние сроки (до 48 ч). Гемосорбция как метод выведения из организма этиленгликоля уступает гемодиализу. Гемодиализ и гемосорбция являются основными методами лечения острой почечной и почечно-печеночной недостаточности.
Большое значение имеет борьба с ацидозом, для чего больному вводится внутривенно до 1,5-2 л 3-5% раствора натрия гидрокарбоната в сутки.
В комплексной терапии отравлений этиленгликолем применяют мероприятия, направленные на коррекцию метаболизма, микроциркуляцию, и реологических свойств крови, протеолитической активности, мембран ной проницаемости.
С этой целью проводится инфузионная терапия с использованием гемодеза, глюкозо-новокаиновой смеси, растворов хлористого и гидрокарбоната натрия, гепарина, глюкокортикойдов, ингибиторов протеолиза, комплекса витаминов, сердечно-сосудистых средств, антибиотиков. Лечение острой почечно-печеночной недостаточности проводится по общим правилам.
Этапное лечение
Первая врачебная помощь включает зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением 30 г сульфата магния, 4-6 г гидрокарбоната натрия, 100-150 мл 30% раствора этанола; внутримышечное введение глюконата кальция (10% - 10мл), сернокислой магнезии (25% - 5-10 мл); при коме внутривенно глюкоза (40% - 20-40 мл), кордиамин (2 мл), кофеин (20% -1-2 мл) внутримышечно. Показана срочная эвакуация в госпиталь или центр гемодиализа.
Квалифицированная помощь включает повторное зондовое промывание желудка, очищение кишечника; этиловый спирт внутрь (30% - 100 мл) или внутривенно (5% в 5% глюкозе, 500 мл); форсированный диурез; если невозможна доставка в центр гемодиализа в первые 12 ч, - операция замещения крови.
Внутривенно – гемодез (400мл), реополиглюкин (200 мл), глюкозо-новокаиновая смесь (2% новокаина 50 мл, 5% глюкоза 500 мл), гидрокарбонат натрия (3-5% 500-1000 мл), хлорид кальция (10% - 10 мл), сернокислая магния (25% - 10), эуфиллин (2,4% - 10 мл), гепарин (20000 ЕД) преднизолон (60-90 мл), витамины (С, В1, В6 никотиновая кислота); кислород, сердечно-сосудистые средства по показаниям; антибиотики. Эвакуация в центр гемодиализа.
Специализированная помощь: кроме мероприятий, указанных в разделе квалифицированной помощи, проводится гемодиализ с помощью искусственной почки, осуществляется комплекс мероприятий по профилактике и лечению острой почечно-печеночной недостаточности, осложнений, реабилитации.