КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА
Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов:
1. Субъективных (психоакустических):
– исследование слуха речью;
– исследование слуха при помощи камертонов;
– субъективная аудиометрия.
2. Объективных:
– объективная (компьютерная) аудиометрия;
– акустическая рефлексометрия;
– тимпанометрия;
– отоакустическая эмиссия;
– безусловные рефлекторные реакции;
– условные реакции на звук.
СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА
При всех субъективных методах исследования слуха сам испытуемый оценивает: слышит он звук или нет и каким-либо иным способом сообщает об этом исследователю.
При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их в большинстве случаев происходит при помощи специальной аппаратуры.
Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:
1. Исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик).
2. Исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, 1Федеричи, Бинго).
3. Аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации).
В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют, главным образом, с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции.
Исследование слуха речью
При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов:
1. Слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком).
2. Слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого. При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В. И. Воячека либо двузначные числительные.
Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход.
В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт (рис. 1, 2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности).
Исследование слуха камертонами
Полный набор обычно включает восемь камертонов (С32, С64, С128, С256, С512, С1026, С2048, С4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С128 и С2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом.
Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость).
Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С128 и С2048), а по костной проводимости — только с использованием камертона частотой 128 Гц (С128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата.
При камертональном исследовании слуха определяют длительность восприятия (в секундах):
– камертона С128 — по воздуху;
– камертона С2048 — по воздуху;
– камертона С128 — по кости.
Измерения осуществляют следующим образом:
1. Звучащий камертон С128 располагают на расстоянии 2–3 см от ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах.
2. Аналогично определяют время восприятия по воздуху камертона С2048.
3. Для изучения костной проводимости звучащий камертон С128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности.
Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона, можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости.
Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов) целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов.
Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С128 по костной и воздушной проводимости) — метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов.
Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук, камертон приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен — опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) — опыт Ринне отрицателен (R–).
Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) — метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, установленного на середину темени пациента. Ножку звучащего камертона С128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) — латерализации звука нет (записывается W «↔» или «↓»). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени.
Если звук громче слышен в одном из ушей, говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо, это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной.
Опыт Швабаха (Sch) — метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента. После того, как больной перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch укорочен на определенное количество секунд, при кондуктивной тугоухости — опыт Sch удлинен, в норме — одинаковый (Sch=).
Опыт Желе (G) — метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна, и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) — норма). При анкилозе стремени (отосклерозе) подножная пластинка стремени не смещается, и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G–) — отрицательный).
Практическая часть:
1. У больного жалобы на системное головокружение и отклонение при ходьбе вправо. При осмотре определяется спонтанный нистагм влево; при указательных пробах руки гармонично отклоняются вправо; в позе Ромберга больной отклоняется вправо, при поворотах головы - направление отклонения меняется; при походке по прямой больной отклоняется вправо; фланговая походка не изменена; адиадохокинез отсутствует. Определите для патологии какого анализатора характерна вышеуказанная симптоматика?
Ответ: Это характерно для патологии вестибулярного аппарата.
2. При профотборе в летное училище новобранцам Иванову и Петрову провели отолитовую реакцию Воячека. Были получены следующие результаты. У новобранца Иванова при вращении кресла вправо и влево угол наклона туловища был 5◦, при этом у больного отсутствовала вегетативная реакция и головокружение. У новобранца Петрова при вращении кресла вправо и влево угол наклона туловища был 35◦ и 40◦, соответственно, при этом у больного появилось головокружение и тошнота. Кто из новобранцев прошел медкомиссию?
Ответ: Новобранец Иванов прошёл комиссию.
3. Какие виды реакций возникают в организме при раздражении и нарушении функций лабиринта:
1.вестибулосенсорные
2.вестибулосоматические
3.вестибуловегетативные
Ответ: при раздражении и нарушении функций лабиринта возникают вестибулосоматические и вестибуловегетативные.