Несмотря на успехи фармакологической индустрии, а также попытки влиять на развитие МКБ на генетическом уровне, основным методом лечения данного заболевания до сих пор является хирургическое вмешательство.Методы оперативного лечения МКБ у детей схожи с таковыми у взрослых и включают [5]:
1. Дистанционную литотрипсию (ДЛТ);
2. Чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ);
3. Ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ), уретеролитотрипсию (УЛТ);
4. Лапароскопию;
5. Открытое оперативное лечение.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ).
Дистанционная литотрипсия представляет собой минимально инвазивную технику удаления почечных конкрементов за счет их дробления на фрагменты меньшего размера под действием ударной волны. Данный метод был впервые описан в 1980 году, в 1990-е ДЛТ применялась в 70% операций у взрослых, в настоящее время этот метод применяют уже в 50% случаев, однако, он до сих пор является наиболее благоприятным путем лечения мочекаменной болезни у детей, вследствие своей наименьшей инвазивности [6]. Успешное применение данного метода в педиатрической практике (средний возраст пациентов с МКБ составляет 7-8 лет, а вероятность рецидива после полной элиминации конкремента: 24-50%) возможно по нескольким причинам: структура камней у детей мягче, чем у взрослых; в детском возрасте размер камней меньше; объем мягких тканей, через который ударной волне необходимо пройти также меньше и, у детей, вероятность спонтанной эвакуации конкрементов выше, чем у взрослых [7].
По механизму возникновения ударной волны различают: пьезоэлектрические, электромагнитные и электрогидравлические аппараты. В педиатрической практике, в основном, ударную волну направляют на почечные камни под контролем УЗИ, во взрослой практике – чаще под рентгеновским контролем. Число ударных волн при каждом сеансе лечения составляет 1800-2000 и, при необходимости, может достигать 4000, а их средняя мощность составляет 14-21 кВ. Маликов Ш.Г. провел исследование, в ходе которого детализировал эти данные с использованием метода ASQ (Acoustic structure quantification — технология количественной оценки плотности конкремента) при чашечно-лоханочной локализации камней [8]. Он выделил 4 режима в зависимости от плотности и объема конкремента:
MP A — применяется при p>1000 HU, V>0,7 см3 (напряжение 15 кВ, число ударно-волновых импульсов 2450);
MP B — применяется при p>1000 HU, V<0,7 см3 (напряжение 15 кВ, число ударно-волновых импульсов 1400);
MP C — применяется при p<1000 HU, V>0,7 см3 (напряжение 13 кВ, число ударно-волновых импульсов 2200);
MP D — применяется при p<1000 HU, V<0,7 см3 (напряжение 13 кВ, число ударно-волновых импульсов 1100).
Лечению ДЛТ подвергаются случаи, в которых диаметр почечного конкремента составляет 10-20 мм, а его локализация соответствует верхним отделам мочевыделительной системы (лоханка, малые и большие чашечки) [9]. Среди осложнений наиболее распространенными являются: «каменная дорожка», острый обструктинвый пиелонефрит, стойкая гематурия, паранефральная гематома. Согласно Nadeem Iqbal et al., которые проводили исследование в течение 8 лет, у детей дошкольного возраста гематурия встречалась в 2,8% случаев, а «каменная дорожка» — в 5,6% случаев [10]. Muslumanoglu et al. сообщили о периренальной или субкапсулярной гематоме (без переливания крови), которая не наблюдалась в предыдущем исследовании [11].
Данный метод многое дал пациентам с МКБ, и хотя в наши дни он уступает в эффективности (эффективность составляет: 68%-92%) другим методам лечения мочекаменной болезни, его применение до сих пор является актуальным и востребованным.
Чрескожная нефролитотомия. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL).
Чрескожная нефролитотомия представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, в ходе которого через небольшой прокол (до 1 см и менее) в поясничной области удаляются почечные камни [12]. Оперативное вмешательство возможно произвести в следующих положениях пациента:
1. положение лежа на животе;
2. положение лежа на спине;
3. боковое положение
Чрескожная нефролитотомия подходит для детей дошкольного и школьного возраста и применяется в случаях, когда диаметр почечного конкремента превышает 20 мм [13].Эффективность данного метода, в отличие от ДЛТ, выше и составляет 87%-98,5%.Для повышения эффективности лечения мочекаменной болезни прибегают к комбинированному лечению методами дистанционной литотрипсии и чрескожной нефролитотомии, при таком подходе лечения эффективность достигает почти 100%.
Благодаря современным технологиям появилось множество модификаций инструментов для проведения PCNL, произошла миниатюризация инструментария, что значительно облегчило PCNL в педиатрии. Сейчас в педиатрической практике используются нефроскопы 24-8 FG, выбор которых зависит от возраста пациента, размера и расположения почечного конкремента [14,15]. Доступ производится под контролем УЗИ, что позволяет избежать действие рентгеновского (ионизирующее) излучения [16]. Согласно Dongol et al. основными осложнениями являются гематурия с переливанием крови (12%), лихорадка (30%), повреждение висцеральных органов (8%) [17].
Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), уретеролитотрипсия (УЛТ).
Уретеролитотрипсия – оперативное вмешательство, позволяющее с помощью уретроскопа и литотриптера производить удаление почечных конкрементов с использованием доступа по мочевым путям на уровне мочеточника и места его впадения в мочевой пузырь [18].
В настоящее время, благодаря уменьшению размеров и появлению гибких уретроскопов удаление почечных камней методом уретеролитотрипсии стало возможно вплоть до уровня вторых почечных чашечек – ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [19]. Весомым преимуществом ретроградной интраренальной хирургии перед чрескожной нефролитотомией является меньшая инвазивность и использование мочеточника (естественного анатомического образования) в качестве оперативного доступа [20]. Именно поэтому ретроградная интраренальная хирургия более предпочтительна для лечения мочекаменной болезни у взрослых. Использование данного метода лечения в педиатрической практике затруднительно, что связано с меньшим диаметром просвета мочеточника и уретры и, как следствие, более трудным оперативным доступом. В связи с этими анатомическими особенностями осложнения чаще возникают у детей младшего возраста, чем у старшего. Эффективность данного метода лечения мочекаменной болезни у взрослых составляет 94,8%, у детей 87,5%. К наиболее распространенным осложнениям относятся: почечная колика (3,5-9%), острый пиелонефрит (3-12%), стриктура мочеточника (0,35%), перфорация мочеточника (1%) [21].
Лапароскопические и открытые оперативные вмешательства.
Сегодня, с развитием малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни, открытые хирургические вмешательства стали использоваться крайне редко. К открытым операциям прибегают при невозможности выполнить малоинвазивные вмешательства, например из-за анатомических особенностей строения или аномалий развития.
Частота применения лапароскопических вмешательств, таких как пиелолитотомия, нефролитотомия и уретролитотомия так же снизилась и сейчас не являются первоначальным выбором для оперативного лечения мочекаменной болезни, однако, в связи с особенностями некоторых клинических случаев (пиелонефрит, развивающийся на фоне МКБ) данные методы могут послужить наиболее разумными и целесообразными способами лечения [22]. Стоит также отметить, что при использовании лапароскопических и открытых хирургических методов, выполнить повторную операцию довольно сложно из-за образования рубцовых тканей.
Современные малоинвазивные технологии направлены на фрагментацию конкремента и последующее отхождение фрагментов по естественным мочевым путям. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является почечная колика, для купирования которой в педиатрии принято применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Но следует помнить, что НПВС могут оказывать влияние на функцию почек у пациентов с почечной недостаточностью [23].
Исходя из статистических данных, можно сделать вывод, что монохирургическое лечение не до конца эффективно. Помимо постоперационных осложнений и риска развития рецидива, который у детей особенно велик, возможно неполное удаление камня. Множественные осколки, остающиеся после «дробления» в ходе хирургического вмешательства, не всегда выходят самостоятельно. Именно поэтому комплексный подход к лечению МКБ, как правило, включает проведение литокинетической или медикаментозной экспульсивной терапии (МЭТ) после хирургического удаления конкремента.