1. Синдром инсулиновой недостаточности.
В дебюте заболевания – полидипсия 2-4 л/сут, полиурия и никтурия, потеря массы тела 20 кг.; нарастающая мышечная слабость.
В момент поступления – похудание на 15 кг., полидипсия – до 5 л/сут, полиурия и никтурия, гликемия натощак – до 12,9ммоль/л, гипергликемия до 18ммоль/л, глюкозурия, плотность мочи- 1011, HbA1С-9%
2. Синдром диабетической микроангиопатии. На основании консультации окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная.
3. Синдром диабетической нейропатии. Зябкость ног, онемение I пальцев ног; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь.
Предварительный диагноз
Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.
План обследования
Лабораторные метолы исследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, Na, K, Ca, Креатинин, АЛТ, АСТ, Общ. Билирубин, Мочевина)
3. РПГА на сифилис
4. Гликемический профиль + HbA1С
5. Общий анализ мочи
6. Кал на Я/Г
7. Анализ мочи на микроальбуминурию.
Проба Реберга
Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Консультация окулиста
4. Консультация невролога
Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования
Лабораторные методы исследования:
Клинический анализ крови
| Показатели | Значение |
| Гемоглобин | 159 г/л |
| Эритроциты | - |
| Лейкоциты | 7,1*109/л |
| СОЭ | 1 мм/ч |
| Палочкоядерные | 1% |
| Сегментоядерные | 63% |
| Лимфоциты | 33% |
| Моноциты | 2% |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Значение |
| Общий белок | 70 г/л |
| Na | 143,8 ммоль/л |
| K | 4,98 ммоль/л |
| Ca | 2,4 ммоль/л |
| Креатинин | 96 ммоль/л |
| АЛТ | 11,2 Е/л |
| АСТ | 9,7 Е/л |
| О. билирубин | 11,0 мкмоль/л |
| Холестерин | 5,64 ммоль/л |
| Триглицериды | 3,32 ммоль/л |
| Мочевина | 3,94 ммоль/л |
| HbA1С | 9,0% |
Общий анализ мочи от 11.03.11 г:
| Показатели | Значение |
| Плотность | |
| Реакция | 5,5 |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | 4% |
| Цилиндры – плоские | 1-2 в п/зр |
| Лейкоциты | 1 в п/зр |
| Ацетон | отрицательный |
Проба Реберга от 24.03.2011:
Клубочковая фильтрация - 123,5 мл/мин; канальцевая реабсорбция - 99%; креатинин -72 мкмоль/л.
Гликемия
· (17.03.1 1г.): 3,0-4,2-6,74-8,04 ммоль/л
· (21.03.1 1 г.): 12,9-11,3-10,2-14,3-15,3 ммоль/л
· (24.03.11г.): 7,6-11,2-14,0-15,3 ммоль/л
· (28.03.1 1г.): 8,8-13,0-12,63-13,59 ммоль/л
Исследование мочи на микроальбуминурию: (17.03.11г.) отриц.
Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ органов брюшной полости от 22.03.1 1г. Заключение: киста правой почки (в ср/сегменте 3,4*2,5)
2. Консультация окулиста ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки OU, непролиферативная.
3. ЭКГ от 17.03.11г.
Ритм синусовый с ЧСС 50-66 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести в фазе декомпенсации, киста правой почки.
Осложнения: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.
Диагноз сахарный диабет 1 типа выставляется на основании жалоб: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, сухость, похудание на 20 кг за 2 недели, повышение аппетита, потерю сознания, ослабление зрения;общего осмотра: астенического телосложения, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2, кожные покровы чистые, сухие; кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь; гликемия до 18 ммоль/л, глюкозурию; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног. ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены.
Средняя степень тяжести сахарного диабета поставлена на основании наличия осложнений: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.
Стадия декомпенсации обменных процессов подтверждается данными анамнеза: гликемия натощак составила 12,9 ммоль∕л; HbA1C- 9%.
Осложнение диабетическая ретинопатия доказывается данными осмотра окулиста: ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии сужены, слегка извитые, вены расширены.
Сопутствующие заболевания: Киста правой почки (УЗИ от 22.03.2011г.)
План лечения
1. Режим общий
2. Диета (сбалансированное питание, соотношение Ж:Б:У постоянно, приём пищи 6 раз в сутки, исключение легкоусвояемых углеводов, использование сахарозаменителей, ограничение соли)
3. Расчет на идеальную массу в 85 кг * 0,7 ЕД/кг = 60 ЕД/сут (суточная потребность в инсулине). 1/2 от суточной дозы составляет инсулин короткого действия-30 ЕД/сут. 1/2 - инсулин длительного действия - 30 ЕД/сут. 2/3 дозы утром; 1/3-вечером.
Sol. Humulini R =30 ЕД
Вводить подкожно за 30 мин до еды: утром 20 ЕД, вечером-10ЕД.
Sol. Lantus =30ЕД
Вводить подкожно каждый день в 8:00 30ЕД.
4. α-липоевая кислота
Sol. Berlitioni 600 мг+Sol. NaCl 0,9%-200 ml №20
Вводить внутривенно капельно.
5. Sol. Pentoxyphillini 2%-5 мл
0,1 г в 200 мл 0,9% NaCl №10
В/в капельно.
6. Препарат витамина группы В
Sol. Milgamma 2.0 в/м №10.
Выписной эпикриз
1983 года рождения поступил 14.03.2011г в экстренном порядке в 3 Т/О находился на стационарном лечении до 1.04.2011.
На момент поступления предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду до 2-4 л в сутки, учащенное мочеиспускание до 8 раз в сутки, общую слабость, вялость, зябкость ног, онемение пальцев ног.
При осмотре общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Рост-185 см, масса тела-69 кг. ИМТ- 20,2 (кг/м2). Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы: цвет бледно-розовый. Пигментация, высыпания отсутствуют. Кожа влажная, тургор не снижен. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа на ногах сухая, болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. АД = 120/80 мм. рт. ст. ЧСС= 76 ударов/минуту.