Паспортная часть
Дата рождения: 1983 года
Дата поступления: 14.03.2011
Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации.
Жалобы: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, сухость во рту, похудание на 15 кг за 2 недели, повышение аппетита, снижение зрения, зябкость ног, онемение I пальцев стоп.
Anamnesis morbi: Заболел в 2001 году, когда впервые жалобы на: сухость во рту, жажда, сухость кожи, повышение аппетита (булимия), слабость, на потерю сознания. Родственники вызвали БСМП. Которая увезла в 3 Т.О. где был диагностирован сахарный диабет 1 типа. Находился на стационарном лечении. Получал пентоксифиллин и инсулинотерапию. Уровень гликемии, кетоновых тел в моче не знает. Поставлен на учет эндокринолога. Получает заместительную терапию (Sol. Humulini R =30 ЕД, Sol. Lantus =30ЕД). В последующем находился на стационарном лечении около 6раз в год. Диету не соблюдал, инсулин ставил не регулярно, злоупотреблял спиртными напитками. Последние три года отмечает участившиеся случаи гнойничковых заболеваний кожи. Последнее ухудшение было значительное похудание 15кг/2нед. в связи с потерей аппетита, жажда до 5л/сут. Поступил 14 марта. Госпитализирован БСМП в III Т.О. в экстренном порядке на фоне гликемии до 18ммоль/л.
Anamnesis vitae: родился мальчиком в 1983 году 1 ребенком от первой беременности. Родился в срок, массу при рождении не знает. Рос и развивался согласно возрасту. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Труд связан с тяжелой физической работой. Прививки по календарю. Курит с 15 лет по пачке в день, алкоголем злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций не было. Tbc, гепатит, венерические заболевания- отрицает. Переливаний крови не было.
Status praesens: сознание ясное, состояние средней степени тяжести, положение активное, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2 (соответствует границе нормы). Т-36,6С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, бледно-розовые, тургор кожи снижен, оволосение по мужскому типу, рост обильный, форма ногтей нормальная, гладкая, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, толщина подкожно жирового слоя-1 см около пупка, лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены.
Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное.
Форма грудной клетки астеническая, симметричная, тип дыхания брюшной. ЧДД 18в мин. ритмичное, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное проводится по всем полям.
Перкуторный звук ясный легочный, Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составляет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 5 см. с обеих сторон.
Нижние границы правое легкое:
· Правая окологрудинная линия - 6 ребро
· Правая среднеключичная линия - 6 межреберье
· Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро
· Правая лопаточная линия – 10 ребро
· Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок
Нижние границы левое легкое:
· Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро
· Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро
· Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро
· Левая лопаточная линия – 10 ребро
· Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок.
Дыхание везикулярное хрипов нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, по среднеключичной линии, высокий, разлитой шириной- 3 см.
Перкуссия сердца:
· Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.
· Левая граница относительной тупости расположена на левой средне - ключичной линии
· Верхняя граница относительной тупости расположена на уровне 3 ребра.
Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС-76 в мин., АД-120/80мм.рт.ст на обеих конечностях.
Запаха ацетона нет, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный правильной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний и подкожных вен не наблюдается. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Перкуторные границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя на IX ребре, нижняя на-XI, ширина притупления - 5см. Живот мягкий безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного упругого цилиндра диаметром 4 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого диаметром около 1 см. безболезненного урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая отделы толстой кишки безболезненных цилиндров диаметром 2 см. поперечноободочная кишка плотный подвижный цилиндр диаметром 4см. безболезненная. Нижний край печени у нижнего края правой реберной дуги, закругленный ровный мягкий безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное объемом до 3 литров в сутки.
Шея симметрична, не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют.
Ориентирован во времени и пространстве. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб: Сухость во рту, жажда до 2-4литров в сутки, поллакиурию 6-8раз в сутки, никтурия, похудание на 20 кг за 2 недели, повышение аппетита, потерю сознания на фоне гипогликемии, снижение зрения.
На основании анамнеза: с 2001 года выставлен диагноз сахарный диабет, принимал заместительную инсулинотерапию (Sol. Humulini R =30 ЕД, Sol. Lantus =30ЕД). Выявленные осложнения: диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая сенсомоторная нейропатия нижних конечностей.
На основании общего осмотра: астенического телосложения, рост-185см, вес-69кг, ИМТ-20,2 кг/м2, кожные покровы чистые, сухие; болевая, тактильная чувствительность снижена на пальцах стоп, кожные покровы стоп бледные, теплые на ощупь.