Лабораторные и инструментальные методы обследования

Эпидемиология БНС

Распространенность 40-80%, хронической БНС 15-45%.

В США хроническая БНС - 15% трудоспособных, 27% пожилых, ежегодный прирост 11.6 % во всех группах.

У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль трансформируется в хроническую, а у 25–30 % рецидивирует в течение года и имеет неблагоприятный прогноз по выздоровлению.

Структура различных болевых синдромов в спине:

• неспецифические 80-85%,
• радикулопатии 10-15%,
• специфические 1-5%.

 

Локализация хронических болевых синдромов (по H. Breivik с соавт., 2006):

• без уточнения 24%,
• нижняя часть спины 18%,
• коленный сустав 16%,
• голова 15%,
• голень 14%,
• суставы без уточнения 10%.

 

В РФ среди всех болезней хроническая боль в спине - 2 место по количеству дней и 3 место по случаям временной нетрудоспособности.

Около 42% инвалидов I - II группы страдают хроническим болевым синдромом в спине.

 

Классификация БНС

I. По длительности: 1) острая до 6 недель; 2) подострая 6 - 12 недель; 3) хроническая свыше 12 недель; 4) рецидивирующая - более 6 месяцев с окончания обострения; 5) обострение хронической - менее 6 месяцев с обострения либо не полностью купирующаяся.
II. По этиопатогенезу: 1) первичная; 2) вторичная.
III. По этиологии боли:

1. Вертеброгенные причины: 1) грыжа (пролапс) или протрузия диска; 2) спондилез; 3) остеофиты; 4) сакрализация или люмбализация; 5) спондилоартроз (фасет-синдром); 6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); 7) спинальный стеноз; 8) нестабильность ПДС; 9) переломы позвонков; 10) остеопороз; 11) опухоли; 12) деформации (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз); 13) функциональные биомеханические нарушения в межПДС с нарушением двигательного стереотипа.

2. Невертеброгенные причины: 1) миофасциальный болевой синдром; 2) психогенные; 3) отраженные боли; 4) эпидуральный абсцесс; 5) сирингомиелия.

IV. По локализации основного источника боли: 1) локальные; 2) отраженные; 3) проекционные).

 

Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике

Категории пациентов:

• с потенциально серьезной патологией;
• с корешковой болью (радикулопатией);
• с неспецифической БНС.

 

1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС:

• наблюдение и лечение ВОП или участковым терапевтом;
• еженедельная оценка динамики при острой или обострении хронической;
• при хронической боли осмотр 1 раз в 4–6 недель;
• информирование пациента о причинах боли;
• исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня активности;
• эффективное лечение боли;
• коррекция тактики при неэффективности в течение 4–6 недель;
• консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

 

2. Тактика ведения пациентов с радикулопатией:

• консультация невролога;
• МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника;
• госпитализация в неврологическое /нейрохирургическое отделение:
• интенсивный болевой синдром, не купирующийся 7 дней;
• положительный симптом Ласега до 40° с двух сторон;
• ликвородинамический тип боли;
• присоединение онемения к 7-дневной боли.

 

3. Тактика ведения пациентов с признаками серьезной патологии (с «красным флажком»):

• консультация и лечение у специалиста;
• госпитализация для комплексного обследования и лечения.

 

«Красные флажки»:

• старше 50–55 лет или моложе 18–20 лет;
• не связана с движением или страдает более одного корешка;
• серьезная травма позвоночника или связь с предшествующей травмой;
• стойкая лихорадка;
• ЗНО в анамнезе;
• необъяснимая потеря массы тела;
• неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая;
• нарастающие неврологические симптомы;
• пульсирующее образование в брюшной полости;
• усиливающаяся в покое;
• иммуносупрессия, ВИЧ, наркозависимость;
• длительный прием глюкокортикоидов;
• системное заболевание;
• нарастание болевого синдрома;
• без облегчения и уменьшения после лежания;
• интенсивная и ежедневная боль в грудном отделе;
• сформировавшаяся за короткий срок деформация позвоночника;
• страдает общее состояние.

 

Диагностика

Особенности БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника:

• множественные неврологические нарушения;
• анатомические изменения;
• признаки поражения других органов и систем.

 

Особенности инфекционного поражения позвоночника:

• лихорадка выше 38°С более 3 дней;
• ночной гипергидроз;
• локальная болезненность и повышение температуры в паравертебральной области.

 

Особенности первичной или метастатической опухоли позвоночника:

• беспричинная потеря более 5 кг за 6 месяцев пациентом старше 50 лет;
• боли в покое и ночью при анамнезе ЗНО;
• отсутствие улучшения после месяца активного консервативного лечения;
• выраженная боль дольше месяца;
• постепенное нарастание спинальной неврологической симптоматики.

 

Особенности спондилоартрита:

• БНС более 3 месяцев у пациента моложе 40 лет;
• воспалительный ритм боли;
• асимметричное поражение суставов нижних конечностей;
• энтезит;
• передний увеит.

 

Особенности компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза:

• уменьшение боли лежа;
• без выпадения функции корешков и спинного мозга;
• появление при незначительной физической нагрузке;
• менопаузальная женщина старше 55 лет.

 

Особенности боли при вторичном стенозе позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»:

• интенсивная и не купируемая НПВП;
• усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе и лежа;
• положительный симптомом Дежерина;
• онемение и парестезии в нижних конечностях, преимущественно по задней и боковой поверхности;
• онемение в промежности, половых органах и верхней трети внутренней поверхности бедер — «седловидная» анестезия;
• усиливающаяся при нагрузках и ходьбе слабость в ишиокруральных мышцах и стопах;
• нарушение функции тазовых органов;
• выраженное снижение глубоких рефлексов в нижних конечностях.

 

Характерно для серьезных поражений спинного мозга или позвоночника:

• множественные неврологические нарушения;
• анатомические изменения позвоночника;
• признаки поражения других органов и систем.

 

Характерно для корешковой боли (радикулопатия):

• сочетание с прострелами или тянущей болью по боковой или задней поверхности ноги;
• часто боль в ноге сильнее;
• симптомы натяжения корешков;
• парестезии и онемение в соответствующем дерматоме;
• снижение глубокого рефлекса на стороне радикулопатии;
• слабость мышц и атрофии в соответствующем миотоме;
• мышечно-тонический синдром (дефанс) с рефлекторным напряжением паравертебральных мышц на стороне поражения;
• удовлетворительное общее состояние больного.

 

Характерно для неспецифической БНС:

• диффузная ноющая без неврологической симптоматики;
• часто в люмбосакральном отделе и бедрах;
• дебют в 20–55 лет;
• связана с движением;
• удовлетворительное общее состояние.

 

Характерно для рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома при БНС:

• вовлечение любых пара- и экстравертебральных мышц, преимущественно грушевидных, средних ягодичных и поясничных паравертебральных;
• провоцируемая движением тупая, глубокая боль в спазмированной мышце («короткая» боль);
• пальпация мышцы напряжена и болезненна.

 

Характерно для миофасциального болевого синдрома при БНС:

• мышечный спазм;
• болезненные мышечные уплотнения;
• триггерные точки;
• зона отраженных болей;
• миофасциальные нарушения при перенапряжении;
• при пальпации мышца спазмирована, болезненна, с локально повышенным тонусом;
• активность триггерных точек.

 

Обязательные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома:

• локальная боль;
• «тугой» тяж в мышце при пальпации;
• участок повышенной чувствительности в «тугом» тяже;
• паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
• ограничение объема движений.

 

Дополнительные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома (один из трех):

• воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
• локальное вздрагивание при пальпации или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»);
• уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

 

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования неспецифической БНС международные рекомендации не усматривают.

При отсутствии «знаков угрозы» обследование можно отложить на 4–6 недели до купирования боли, поскольку нет связи клиники с морфологическими изменениями.

Обследование показано при БНС более 6 недель: клинический анализ и биохимия крови, ПСА, рентгенография поясничного отдела позвоночника.

Обследование и консультация специалиста при «знаке угрозы».

Рентгенография позвоночника оправдана:

• при «знаке угрозы»,
• при острой БНС дольше 1 месяца,
• при хронической БНС.

 

КТ/МРТ позвоночника обоснована:

• прогрессирование неврологической спинальной и корешковой симптоматики,
• подозрение на инфекционный процесс,
• высокая вероятность хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска.

 

Показания для денситометрии:

• женщина с БНС старше 65 лет,
• постменопаузальная женщина моложе 65 лет при наличии факторов риска,
• мужчина старше 70 лет,
• взрослый с переломами при минимальной травме,
• заболевания и состояниях, приводящие к снижению минеральной плотности костной ткани.

 

Клинический анализ крови и общий анализ мочи выполняются при «знаках угрозы».

Определение ПСА необходимо при подозрении на ЗНО предстательной железы.

Остеосцинтиграфия после рентгенографии - по показаниям, для диагностики онкологических заболеваний.

Электронейромиография применяется для диффдиагностики при радикулопатии и спинальном стенозе, не показана для диагностики хронической неспецифической боли.

 

Обследование при неспецифической БНС по стандарту МЗ РФ от 24.12.2007 г:

• клиническое обследование;
• общий анализ мочи;
• клинический анализ крови;
• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• по показаниям: рентгенография таза, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия костей.

 

Обследование при БНС и радикулопатии:

• консультация невролога;
• рентгенография поясничного отдела позвоночника;
• МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника;
• электронейромиография нижней конечности при «выпадении» функции корешка.

 

Обследование при БНС, обусловленной серьезной патологией позвоночника:

• консультация специалиста (невролог, нейрохирург, онколог и др.);
• рентгенография поясничного отдела;
• МРТ или МСКТ поясничного отдела;
• клинический анализ крови и общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• ПСА;
• денситометрия;
• остеосцинтиграфия.

Причины развития хронической боли в спине:

• Психосоциальные факторы риска наиболее статистически значимы и потенциально модифицируемы.
• Комбинация дегенеративных изменений позвоночника и повреждений структур вследствие микротравматизации и неадекватной нагрузки.
• Дисфункциональный болевой синдром в виде фибромиалгии, синдрома раздраженной кишки, интерстициального цистита и др.
• Результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации.

 

Факторы риска хронизации и рецидивов БНС:

• анамнез БНС;
• эпизод утраты работоспособности из-за БНС за последние 12 месяцев;
• БНС с иррадиацией в ногу и поражение корешков;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• психосоциальные проблемы;
• неправильное восприятие болезни;
• плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость.

 

Факторы поддержания хронической БНС и утраты трудоспособности - «желтые флажки»:

• убежденность в опасности БНС;
• вера в неизлечимость болезни;
• уверенность в эффективности пассивных методов и нежелание активного участия в процессе лечения;
• аггравация со значительным ограничением активности, избеганием посильных нагрузок;
• депрессия и тревожность;
• социальная дезадаптация.

 

Лечение хронической БНС

Цели терапии:

• максимально быстрое и полное купирование боли;
• восстановление работоспособности;
• предотвращение рецидивирования и хронизации боли.

 

Тактика лечения пациента:

• информирование о причинах боли и доброкачественности её природы;
• исключение постельного режима при достаточной повседневной активности;
• эффективное лечение;
• коррекция тактики после 4–12 недель неэффективного лечения.