Принцип уважения автономии пациента.

Этика как наука о морали.

Мораль понимается как совокупность (а точнее - система, то есть упо­рядоченная совокупность с определенными связями между элементами), норм - запретов, идеалов, требований, предписаний, - принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы за­креплены в его культуре и в достаточно стабильном виде пере­даются от поколения к поколению. Философии пришлось существенно умерить свои притязания в отношении этики - стало ясно, что люди по большей части получают представления о должном не из фило­софских трактатов, а из других источников. Задачами этики стало исследование того, каковы эти источники, как представ­ления людей о должном соотносятся с их реальным поведени­ем и как одни их представления о должном соотносятся с дру­гими. Этика, таким образом, отказалась от намерения обязы­вать людей, как им надлежит постулать.

Соотношение морали и права.

Эта обязанность, этот долг может быть зафик­сирован в нормах права (например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы будет ка­раться юридическими, административными или дисциплинар­ными санкциями. Юридические санкции налагаются судом, который может истолковать некоторые действия - например, неоказание по­мощи больному или разглашение конфиденциальной инфор­мации (врачебной тайны) – как правонарушение (или даже как преступление). Они включают различные виды наказания - денежный штраф, запрещение заниматься врачебной практикой и т.д. вплоть до лишения свободы.

Моральный выбор и моральная ответственность.

Таким образом, нормы-предписания заметно различаются по степени предполагаемой ими обязательности, так что мож­но говорить о нормах-требованиях и нормах-рекомендациях. Этику интересуют только такие ситуации, когда у человека есть реальный и свободный выбор -действовать ему тем, иным или третьим образом либо вообще не действовать. Поэтому поступок, совершенный человеком по принуждению, когда меня, скажем, заставляют делать что-то, чего сам я сделать не захотел бы, - такой поступок не может считаться добрым или злым, моральным или аморальным, так как у него просто нет этического измерения. Ответственность за поступок в этой ситуации будет ложиться на того, кто прину­дил меня к нему. Выбор, очевидно, предполагает наличие альтернатив, каждая из которых имеет собственный моральный смысл. (В том случае, когда приходится выбирать из двух альтернатив, говорят еще о дилемме выбора.)

Средства и уровни этического анализа.

Правило, говорящее о необходимости избегать излишней боли, можно обосновать как частный случай, как следствие, вытекающее из принципа не навреди - одного из основополагающих и древнейших в медицинской этике, да и в медицинской практике в целом. Правило конфиденциальности обосновывается как тем же принципом "не навреди" (понятно, что в нашем приме­ре разглашение информации о диагнозе может нанести силь­нейший удар по жизненным планам пациента), так и принци­пом уважения автономии личности. Оба этих принципа будут проанализированы в следующей главе. Теория - это еще более общее и в этом смысле абстрактное по­строение, в рамках которого принципы не только обосновыва­ются, но и приводятся в систему, иначе говоря, изучается и ус­танавливается соотношение, взаимосвязь принципов… Бывает так, что и правила не позволяют найти приемле­мый выход из ситуации - когда, скажем, требования двух пра­вил противоречат друг другу. Вернемся еще раз к нашему при­меру с выбором метода лечения. Можно считать, что выбор ме­тода "А" обосновывается правилом типа "не следует подвер­гать пациента риску побочных осложнений", тогда как выбор метода "Б" - правилом "процесс лечения должен быть настоль­ко кратким, насколько это возможно". Каждое из этих правил можно рассматривать как профессиональную, техническую норму деятельности врача. Но вместе с тем каждое из них име­ет и очевидный моральный смысл.

Основания морали.

Мы признаем неизбежность существования различных, вплоть до конкурирующих, этических теорий, то здесь нас подстерегает другая опасность - этический релятивизм (или даже нигилизм), то есть утверждение того, что любой, в том числе низменный, поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для этого теорию. На самом деле это дале­ко не так. Все этические теории, которые достаточно продума­ны и обоснованы (обоснованы в том числе и историческим опытом людей), а не являются всего лишь произвольной игрой ума, в большинстве случаев сходятся в конкретных оценках, которые в их рамках могут получать те или иные поступки, хотя и расходятся в обосновании, в оправдании этих оценок. Один из первых вопросов, на который приходится отве­чать каждой этической теории - это вопрос о происхождении, об истоках морали, о том, на что вообще опираются все мораль­ные нормы. Подчеркнем, что речь в данном случае идет имен­но о тех основаниях, на которых зиждется реально существующая мораль, но не о том, чтобы заново изобретать правила и принципы морали и предписывать их людям. Некоторые этические теории говорят о религиозном происхождении морали, основные нормы которой, например, даны людям в форме специального текста, как бы продиктованы в божественном откровении. Иногда при религиозном обоснова­нии морали исходят из того, что ее нормы даны не напрямую, а в форме притчи, иносказания, так что сами люди (или их духов­ные учителя) должны проделать работу мысли и воображения

Этика утилитаризма.

Важным основанием для различения этичес­ких теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. По этому осно­ванию выделяют два типа теорий - утилитаристские и деонтологические. Термин "утилитаризм" происходит от латинского "utilitas" - польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке I действия из его результата, пользы (или вреда), то есть послед­ствий, к которым оно привело. С точки зрения утилитаризма действие будет морально оп­равдано в той мере, в какой оно ведет к возрастанию некоторого внеморального блага. Внеморальное благо, таким образом, выступает в качестве критерия для моральной оценки действия -действие будет считаться благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него последствий. Этим благом могут быть, например, красота, здоровье, знание, удовольствие, наслаждение и т.п. Поэтому человеческая дея­тельность в таких областях, как искусство, медицина, наука и пр., хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных проблем, оказывается тем не менее морально зна­чимой и подлежащей моральной оценке. В утилитаристской теории признается один-единствен­ный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно сформулировать примерно так: мы всегда должны дейст­вовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношений между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо - если последствия при любом варианте будут негативными - наименьшего суммарного вреда. При этом предполагается, что: а) обычно наш поступок вызывает не одно, а множество последствий, среди которых будут и негативные, а не
только позитивные; б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно направлен, но и многих других (вспомним еще раз, приводившийся ранее при­мер с пациентом, подключенным к жизнеподдерживающей аппаратуре).

Деонтологическая этика.

От гре­ческих слов "deontos" - нужное, должное и "logos" - слово, по­нятие, учение; в целом - "учение о должном"). Однако первой теорией, последова­тельно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И.Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), примени­мы понятия, касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы бы­ваем обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это при­несет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выпол­няем свой долг. Подобно утилитаристским теориям, деонтологические также бывают монистическими или плюралистическими. В мо­нистических в качестве основополагающего принимается один принцип; при этом считается, что все моральные правила могут быть выведены из него логическим путем. В качестве такового может, например, выступать принцип уважения личности ли­бо так называемое "золотое правило" этики, под которым по­нимается библейская заповедь: "во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними". Это "золотое правило" весьма близко по смыслу тому аб­солютному нравственному закону, или категорическому импе­ративу, который Кант считал безусловным основанием всей этики.

Принцип “не навреди”.

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum поп посеге, что переводится на русский как “прежде всего - не навреди (или – не повреди)” где слова “прежде всего” могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наибо­лее важным в деятельности врача. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда": вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помо­щи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы" будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность.

Принцип “делай благо”.

"Делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: "благодеяние", "благотворительность", "милосердие", "филантропия". Эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, которые порой рассматриваются как подчеркивающие слабость, а значит, оскорбительные и унижающие того, на кого они направлены. Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предот­вращению и (или) исправлению. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма.

Принцип уважения автономии пациента.

Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть в соответствии с некоторым собствен­ным замыслом, планом; с пониманием того, что именно он делает; без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, когда оно но­сит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считать­ся автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Принцип уважения автономии опирается на представление о том. что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологической этике Канта, уваже­ние автономии проистекает из признания того, что каждый че­ловек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоя­нии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих це­лей безотносительно к целям (здесь можно добавить – к жела­ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, огра­ничивает его свободу и тем самым отказывает ему в автономии. "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления, каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага"

Принцип справедливости.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. " Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо прини­мать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Целесообразно различать макрораспределение и микрораспределение. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каж­дому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедли­вости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны, для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто: нам приходится сталкиваться. Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной до­ле". (Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования.)