Жалобы.
При выяснении жалоб важно установить подробную характеристику, время возникновения и динамику субъективных симптомов болезни, их постоянный и ли пароксизмальный характер, изменчивость в течении дня или какого-то другого временного периода.
Необходимо выделить одну или несколько основных жалоб. К ним следует отнести такие жалобы, которые в большей степени беспокоят больного, снижают качество жизни. Следует дать их подробную характеристику.
Боль: основная локализация, иррадиация, интенсивность, провоцирующие факторы (физическая нагрузка, ходьба, наклоны, повороты туловища, шеи), влияния на повседневную деятельность. При наличии головной боли следует уточнить не только ее локализацию (височная, лобная, теменная, затылочная область, гемикрания или диффузная цефалгия), но и начало (внезапное, постепенное), частоту возникновения в течении суток, недели или месяца, время возникновения (ночью, утром или вечером), продолжительность в часах, интенсивность в баллах по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, где 0 соответствует отсутствию боли, 10 максимально возможной по представлению пациента выраженности боли. Необходимо также установить характер головной боли (распирающая, сдавливающая, пульсирующая, простреливающая), влияние на жизнедеятельность, эффективность применения анальгетиков, наличие сопутствующих симптомов: рвоты, тошноты, нарушений зрения, свето-, звукобоязни, связь с уровнем АД. Возможная причина головной боли.
Головокружение: характер (ощущение вращения или ощущение дурноты, поредобморочного состояния, неуверенности при ходьбе, пошатывание), периодичность, продолжительность, наличие провоцирующих факторов (определенные движения головой, например в стороны, изменение позы в постели, гипервентиляция), сопутствующие явления (снижение слуха, шум в ушах, тошнота и рвота, нарушение координации движений). Отличить от псевдоголокружения, при котором имеют место ощущения пустоты или дурноты в голове, предобморочное состояние или общая слабость, потемнение перед глазами. Гипервентиляция провоцирует эти ощущения.
Нарушение зрения: снижение зрения полное или частичное, на один или оба глаза, выпадение полей зрения, ощущения вспышек света, кругов или иных зрительных явлений перед глазами, зрительные галлюцинации, стойкость зрительных расстройств, наличие сопутствующих или последующих клинических проявлений (головная боль, гемипарез).
Двоение: при взгляде прямо, какую-либо сторону или по вертикали, усиление двоения при взгляде вправо, влево, вверх, вниз, вдаль или в близь, наличие или отсутствие двоения при закрывании одного глаза, выраженность в течение дня.
Двигательные нарушения: характер (мышечная слабость, скованность, нарушение координации, непроизвольные движения), локализация, выраженность, нарушение походки, нарушение тонких движений. При наличии слабости в конечностях необходимо выяснить, меняется ли ее выраженность на протяжении дня, усиливается ли после физической нагрузки, принятия горячей ванны, возникают ли у пациента затруднения при вставании из положения сидя, при подъеме по лестнице, при нагрузке на дистальные отделы конечностей, при причесывании.
Чувствительные нарушения: характер (боли, онемения, парестезии), локализация, продолжительность, провоцирующие факторы. Факторы, способствующие ослаблению боли: движения, определенная поза, покой, прием анальгетиков. Эмоциональная окраска болевого синдрома.
Нарушение глотания: выраженность – поперхивание или отсутствие глотания, трудности при приеме жидкой или твердой пищи, степень проявлений в течение суток.
Нарушения высших психологических функций: нарушения внимания, памяти, ориентации, настроения, поведения. Речевые расстройства: характер (нарушения артикуляции – нечеткость речи, нарушение фонации – слабый, осипший голос; носовой оттенок голоса), снижение речевой продукции, затруднение при подборе слов, нарушение понимания обращенной речи, продолжительность расстройств. нарушение письма, чтения, счета.
Потеря сознания: полная или частичная, внезапность, продолжительность, частота, провоцирующие факторы, возникновения в определенное время суток, наличие судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка, скорость восстановления сознания, самочувствие после приступа, внешний вид со слов очевидцев.
Расстройства сна: скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений, причины, влияющие на нарушения сна, самочувствие после ночного и дневного сна.
Нарушение функций тазовых органов: характер (недержание, задержка, императивные позывы), частота, стойкость или эпизодичность.
Анамнез заболевания
Необходимо выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах началось данное заболевание, с чем его связывает больной (травма, переохлаждение, переутомление, инфекции, интоксикации, психическая травма и др.). Начальные симптомы болезни, характер их возникновения (острое, подострое, постепенное начало). Дальнейшая динамика симптомов. Появление новых симптомов. Изменение работоспособности во время болезни. Длительность пребывания на больничном листе. Необходимо определить тип течения болезни (регрессирующий, прогрессирующий, стационарный, ремиттирующий). Следует выяснить, когда пациент впервые обратился за медицинской помощью, чем лечился, какие принимал лекарства, их дозы, эффективность, переносимость, побочные действия. Целесообразно уточнить причину настоящей госпитализации: уточнение диагноза, решение экспертного вопроса, недостаточная эффективность ранее проводимого лечения, развитие неотложного состояния и необходимость экстренной госпитализации. В ряде случаев собрать анамнез у пациента не возможно из-за имеющих места речевых или мнестических расстройств, Нарушений сознания. В таких ситуациях необходимо прибегнуть к помощи родственников, сослуживцев или очевидцев проявлений болезни.
Анамнез жизни
Семейный анамнез: где и в какой семье родился. Возраст родителей при рождении пациента. Течение беременности и родов у матери. Родился ли в срок, каким по счету. Характер вскармливания. Начало стояния, ходьбы, речи. Как рос и развивался. Учеба в школе.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Военная служба.
Гинекологический анамнез: время наступления полового созревания, менструальный цикл, беременности, их течения, роды, течение климакса. Состояние здоровья детей.
Материально – бытовые условия.
Характер питания.
Внеслужебные занятия и отдых.
Перенесенные заболевания, в том числе туберкулез, венерические заболевания, травмы, операции.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Сведения о состоянии здоровья и болезнях ближайших родственниках (отец, мать, братья, сестры). В случае их смерти – причины.
При наличии наследственного заболевания составляется родословная.
Аллергологический анамнез
Указываются основные проявления аллергии у данного пациента.