I. Надпечёночная (гемолитическая) желтуха:
1. врождённая гемолитическая анемия,
2. приобретённая гемолитическая анемия,
3. желтуха как симптом других заболеваний,
4. желтуха вследствие токсических и лекарственных повреждений.
II. Печёночная желтуха:
1. наследственные пигментные гепатозы,
2. острый вирусный гепатит,
3. острый алкогольный гепатит,
4. гепатиты, вызаваемые другими вирусами,
5. лептоспироз,
6. инфекционный мононуклеоз,
7. жёлтая лихорадка,
8. лекарственный гепатит,
9. стеатоз печени,
10. цирроз печени.
III. Подпечёночная (механическая) желтуха:
1. холелитиаз,
2. холангит,
3. вторичный билиарный цирроз печени,
4. рак головки поджелудочной железы,
5. рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки,
6. рак желчного пузыря,
7. паразитарные поражения печени,
8. атризии желчевыводящих путей.
Существует четыре основных механизма развития желтухи:
1. повышение образования непрямого билирубина (гемолиз);
2. нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами и его транспорта внутри гепатоцита;
3. нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина в гепатоцитах;
4. нарушение экскреции прямого билирубина из гепатоцита в жёлчный капилляр или обструкция на уровне более крупных желчевыводящих путей.
Гемолиз. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови повышена умеренно (обычно в 2–3 раза), так как функции печени не нарушены. Кал окрашен очень интенсивно (образуется много прямого билирубина и он выводится в жёлчь). В моче повышена концентрация уробилина (уробилиноген в большом количестве всасывается через прямокошечные вены и фильтруется в мочу).
Гепатиты. В сыворотке повышена концентрация непрямого (нарушение захвата, транспорта и конъюгации) и прямого (нарушение экскреции, разрушение гепатоцитов, нарушение оттока вследствие сдавливания жёлчных протоков в портальных трактах воспалительными инфильтратами) билирубина. В большинстве случаев в большей степени повышена концентрация прямого билирубина (внутрипечёночный холестаз). Кал обычно обесцвечен, но может быть и не изменён. Моча тёмная за счёт прямого билирубина (фильтруется в мочу) и уробилиногена (не разрушается в печени, поступает в системный кровоток и фильтруется в мочу).
Внутрипечёночный холестаз. В сыворотке крови повышена концентрация прямого билирубина. Кал обесцвечен. Моча тёмная (за счёт фильтрации в мочу прямого билирубина), уробилин в моче отсутствует (так как прямой билирубин не поступает в кишечник).
Изолированные нарушения конъюгации или экскреции билирубина характерны для наследственных синдромов.
Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников с увеличением образования билирубина, экскретировать который полностью печень не в состоянии.
Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3–4 раза превышающем его продукцию в физиологических условиях. Если резервные возможности печени превышаются, развивается надпечёночная желтуха. При этом повышается уровень неконъюгированного (в меньшей степени и конъюгированного) билирубина в крови. Появление в сыворотке крови конъюгированного билирубина объясняется его обратной диффузией в кровь, поскольку исчерпана максимальная способность гепатоцитов выделять его в желчь. Естественно, что при надпечёночной желтухе желчь содержит много (в 3–4 раза больше нормы) билирубина как неконъюгированного, так и в форме моноглюкуронида. Последний хуже растворим в воде по сравнению с диглюкуронидом билирубина, чем и объясняется предрасположенность организма больных к образованию пигментных конкрементов.
Клинические проявления:
- спленомегалия преобладает над увеличением печени;
- интенсивная окраска кала;
- проявления анемии.
Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови билирубина преимущественно за счёт непрямого (неконъюгированного) билирубина, другие показатели функциональных проб печени не изменены – нормальная активность сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена, возможные изменения формы и размеров эритроцитов; признаки раздражения костного мозга; отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина.
Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи — снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера—Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).
Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.
Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией — один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы.
Печёночная желтуха клинически проявляется:
- увеличение и уплотнение печени с начала заболевания;
- возможен кожный зуд;
- селезёнка иногда увеличена;
- при тяжёлых формах могут быть проявления гемморагического синдрома, печёночной энцефалопатии;
- кал обесцвечен на высоте заболевания, моча тёмная;
- при хроническом гепатите и циррозе печени - внепечёночные знаки (телеангиэктазии, печёночные ладони), признаки портальной гипертензии, асцит.
Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием прямого (конъюгированного) билирубина, активность АлАТ в сыворотке крови значительно повышена при остром гепатите, незначительно или умеренно – при хроническом; при холестатических формах острого гепатита повышены концентрации холестерина, ГГТП, ЩФ; при тяжёлых формах острого гепатита, циррозе печени содержание альбумина, протромбиновый индекс, результаты сулемовой пробы снижены; концентрация иммуноглобулинов и результаты тимоловой пробы могут быть повышены; билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале.
Подпеченочная (механическая) желтуха развивается при наличии препятствия (блокады) току желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Причина препятствия – конкременты, опухоли, стриктура, кисты, паразиты. Наиболее часто встречаются холелитиаз и новообразования. В основе подпечёночной желтухи лежит нарушение выделения связанного билирубина через внепечёночные желчные протоки с его регургитацией. Последняя происходит прежде всего на уровне внепечёночных желчных протоков, которые поражаются из-за повышения давления в билиарном дереве, а затем – и на уровне гепатоцитов (парахолия). Свойственно возрастание активности щелочной фосфатазы и желчных кислот в сыворотке крови с возникновением зуда кожи.
Клинические проявления:
- кожный зуд, как правило, резко выражен;
- жёлчный пузырь, увеличенный и безболезненный при опухолях, при желчнокаменной болезни может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку;
- печень увеличена;
- кал обесцвечен, моча тёмная;
- признаки основного заболевания.
Лабораторные данные: концентрация билирубина в сыворотке увеличена преимущественно за счёт прямой фракции (конъюгированная гипербилирубинемия), значительно увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ, ГГТП; активность АлТ в сыворотке крови не изменена, при длительном холестазе умеренно повышена; протромбиновый индекс может быть снижен, после введения менадиона натрия бисульфита повышается; повышена концентрация α2- и β-глобулинов; билирубинурия, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено.
Патогенетическая классификация желтух
| Типы желтух, фракции билирубина | Причинно-следственные связи |
| Надпеченочная желтуха | |
| Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция | |
| Гемоглобинопатия | Серповидно-клеточная анемия |
| Ферментопатии | Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
| Нарушение строения эритроцитов | Сфероцитоз |
| Неэффективный эритропоэз | Сидеробластная и В12-дефицитная анемия |
| Лекарственные препараты и другие химические соединения | Допегит, алкоголь |
| Инфекции | Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис |
| Несовместимость групп крови и резус-фактора | Переливание крови |
| Травма форменных элементов крови (разрушение) | Искусственные клапаны сердца, переохлаждение |
| Аутоиммунные приобретенные | Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты |
| Злокачественные заболевания | Лейкозы |
| Внутрипеченочная желтуха | |
| Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция | |
| Инфекции, интоксикации, лекарства | Постгепатитная гипербилирубинемия |
| Нарушения коньюгации билирубина | Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты |
| Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз) | Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных |
| Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции | Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический |
| Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) | Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты |
| Подпеченочная желтуха | |
| Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам | |
| Инфекционные заболевания | Восходящий холангит |
| Желчнокаменная болезнь | Холедохолитиаз |
| Травма | Стриктура желчного протока |
| Злокачественные новообразования | Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы |
При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
1. Определить тип гипербилирубинемии — конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
2. При конъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана – с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
3. При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.
Анамнез:
- профессия;
- предшествующие путешествия за границу;
- семейный анамнез;
- контакт с желтушными больными;
- инъекции, особенно во внебольничных условиях;
- наличие диспепсии, желчной колики и непереносимости жиров, операции на желчных путях;
- операции удаления злокачественных новообразований;
- алкоголизм;
- прием лекарств, особенно травяных сборов;
- сексуальные связи.
Течение желтухи:
- Острое начало, анорексия, отвращение к сигаретам, быстрое прогрессирование желтухи – вирусный или лекарственный гепатит.
- Холестатическая желтуха развивается медленнее, сопровождается стойким зудом.
- Лихорадка с ознобами свойственна холангиту – камни или стриктура ЖВП.
- За несколько часов до развития ПК или холестатической желтухи моча темнеет, а кал светлеет. При гемолитической желтухе цвет кала не изменяется.
- При ПК желтухе существенно страдает общее состояние больного, при холестатической единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.
- Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз.
- При ЦП желтуха обычно умеренная, варьирует по интенсивности и не сопровождается изменение цвета кала.
- Боль при желчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они могут носить перемежающий характер.
- Боли в спине или эпигастральной области могут быть обусловлены раком ПЖЖ.
Схема диагностического поиска при синдроме желтухи
| № | Показатели | Паренхиматозная (внутрипеченочная) | Механическая (подпеченочная) | Гемолитическая (надпеченочная) |
| Анамнез | Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз). | Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса. | Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. | |
| Окраска кожи | Оранжевая, желтая | Зеленый оттенок желтухи, желто-серый | Бледно-желтая с лимонным оттенком | |
| Интенсивность желтухи | Умеренно выраженная | От умеренно выраженной до резкой | Небольшая | |
| Кожный зуд | Неустойчивый | Устойчивый | Отсутствует | |
| Тяжесть в области печени | Часто в ранней стадии болезни | Редко, исключая острый холецистит | Нет | |
| Размер печени | Увеличены, нормальны, уменьшены | Увеличены | Нормальный, могут быть умеренно увеличены | |
| Боли в области печени | Редко | Часто | Нет | |
| Размеры селезенки | Часто увеличена | Обычно не увеличена | Увеличена | |
| Цвет мочи | Темный (наличие связанного билирубина) | Темный (наличие связанного билирубина) | Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии | |
| Содержание уробилина в моче | Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен | Отсутствует при полной закупорке | Резко повышен | |
| Цвет кала | Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) | Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира) | Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) | |
| Функциональные пробы печени | Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент "железо/медь" сыворотки. | Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные | Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена. | |
| Специал. тесты | Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба. | Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза). | Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина |
Необходимые лабораторные исследования для верификации желтухи:
- Общий анализ крови
- Осмотическая резистентность эритроцитов
- Билирубин: прямой и непрямой
- Аминотрансферазы
- Липидограмма
- Коагулограмма
- Протеинограмма
- Сулемовая и тимоловая пробы
- ЩФ.
Специальные исследования для верификации желтухи:
- УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы: диагностируют механическую желтуху
- Релаксационная дуоденография: определяют размеры головки поджелудочной железы, а также возможный дивертикул двенадцатиперстной кишки, сдавливающий большой дуоденальный сосочек
- ФЭГДС: оценивают состояние большого дуоденального сосочка и возможность оттока жёлчи через него
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней большого дуоденального сосочка. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
- Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени. Исследование позволяет определить состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии
- Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортография и целиакография: применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для оценки возможности её резекции и объёма операции.
Лечение. Определяется этиологией заболевания, вызвавшего желтуху. Механическая желтуха – показание к срочной госпитализации.