Сценарий медицинской симуляции для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Диагностика хронического гастродуоденита у подростка на приеме ВОП» (продолжительность 15 мин)
Ситуация: Вы – врач общей практики.К вам за помощью обратилась 13 летняя девочка.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больной.
Конечный результат (outcomes)
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного.
Ø Знание клинической диагностики заболевания.
Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных ФЭГДС.
Ø Тактика введения пациента с хроническим гастритом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Диагностика хронического гастрита»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Правильное проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Правильное проведение физикального обследования – жкт | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Обоснование и назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Интерпретация УЗИ органов брюшной полости | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Интерпретация данных ФЭГДС | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация Хелик-теста | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретирует результаты копрограммы | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Дифференциальная диагностика | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Окончательный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Определил тактику лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Лечение | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Индикаторы эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |
| Диспансеризация | ||||
| 15. | Сроки и частота наблюдений | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Осмотры врачами других специальностей | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Критерии эффективности диспансеризации | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Рекомендации по профилактике рецидивов | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ |
Максимальный балл - 20
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент: девочка
Возраст:13 лет
Профессия: школьница.
Жалобы на спастические ноющие боли в эпигастральной области и справа от пупка, боли появляются через 1-2 часа после приема пищи; уменьшаются после приема пищи или приема алмагеля. Также жалобы на тошноту, отрыжку, изредка бывает рвота. Снижение аппетита, чувство распирания и тяжести в желудке, слабость, утомляемость, изредка – головные боли; плохо спит
Аллергоанамнез не отягощен
Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные, необильные, 3-4 дня.
| Сутьвопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
| Уточнение характера боли | Какие боли – острые или ноющие, колющие или чувство распирания | Ноющие боли выше и справа от пупка, как будто распирает |
| Проявление боли в течение суток | В какое время суток появляется боль? Связана ли с приемом пищи | Ночью или рано утром Через 1-1,5-2 часа после еды |
| Другие диспепсические явления | Бывает ли рвота, тошнота, отрыжка? | Когда сильно болит появляется чувство тошноты, сопровождающееся отрыжкой кислым. |
| Как купируется болевой синдром. | Как купируется болевой синдром, употреблением пищи или антацидных средств? | Боль проходит после того как ребенок поест или после употребления «Алмагель». |
| Длительность прогрессирования болевого синдрома | Когда впервые появились боли? | Впервые боли в области эпигастрия появились два года назад, особенно во время учебы (осенью, весной) и при нарушении режима питания. |
| Семейный анамнез | У кого-то из родителей наблюдается аналогичная симптоматика или кто-то из родителей имеет язвенную болезнь желудка или 12ПК? | У отца язвенная болезнь желудка. |
| Эффективность проведенного лечения | Какими препаратами лечилась? | Принимала алмагель, без эффекта |
| Лекарственная непереносимость | Отмечали ли Вы непереносимость каких – либо препаратов? | Нет, вроде не замечала. |
| Во время приема | Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) и посещение школы здоровья |
В анамнезе: От 2 беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинация соответственно возрасту.
Вес – 40 кг, рост - 145.см
Туберкулез, гепатит в семье отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 3 нед отрицает. Эпид окружение – чистое.
В 3 года перенесла ветряную оспу. Травм и операций не было.
Прививки: в 12 лет получила прививку БЦЖ и АД-м.
После 6 лет отмечает нерегулярность пищи, чаще «всухомятку». Успеваемость в школе хорошая.
Болеет в течение двух лет. Когда впервые появились приступообразные боли в области эпигастрия. Боли купировались после приема пищи. В течение последнего года боли усилились, купируются после приема антацидных средств. Лечились самостоятельно, принимала алмагель. Выраженного положительного эффекта не было. В последние 6 месяцев появилась выраженная отрыжка кислым, тошнота, после отрыжки жжение за грудиной.
Объективно: рост 140 см и вес 45 кг. Гипостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гипергидроз ладоней. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык густо обложен белым налетом, с отпечатками зубов на языке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, доступный пальпации. При пальпации отмечается болезненность в правой части эпигастрия и в околопупочной области. При постукивании по стенке живота – болезненные ощущения (симптом Менделя). При поколачивании по правой реберной дуге – болезненность (Симптом Ортнера). При вдохе во время пальпации правого подреберья – болезненность (симптом Кера).
Стул и мочеиспускание не нарушены
ОАК:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референсные значения |
| Гемоглобин, г/л | 118г/л | 120-140 г/л |
| Эритроциты х1012/л | 4,5х | 3-4,7x1012 |
| ЦП | 0,9 | 0.9-1.1 |
| Лейкоциты, х109/л | 4,2 х10 | 3,9-10,6 |
| Тромбоциты, х109/л | 180х | 180-320 |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 35-65 | |
| п\я % | 4-8 | |
| Эозинофилы | До 5% | |
| Базофилы | 0-1 | |
| Моноциты% | 4-11 | |
| Лимфоциты % | 22-50 | |
| СОЭ мм/час | 19 мм/ч | 6-9 |
ОАМ:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
| Цвет | Соломенно-желтый | желтый |
| Реакция | Кислая рН 6,5 | рН меньше 7 кислая |
| Удельный вес | ||
| Эпителий плоский | 0-2 в поле зрения | 0-10 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения | 0-6 в поле зрения |
| Слизь | отсутствует | отсутствует |
УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
| ПЕЧЕНЬ ВПД 93мм ВЛД 48мм В/вена 5.8мм Холедох 2.2мм Выраженная периваскулярная реакция. Эхогенность паренхимы средняя | ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Контуры четкие, форма грушевидная, полость гомогенна Размеры – объем – 25.7, толщина стенки 2 мм |
| ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА z-12мм t-11мм x-14мм паренхима однородная, эхогенность паренхимы не нарушена. | СЕЛЕЗЕНКА77х34мм, без особенностей |
| Заключение: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу |
ФЭГДС
Пищевод проходим, слизистая розовая, в нижней и средней трети гиперемирована. Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка умеренно гиперемирована, отечная, визуализируется белая пенистая слизь на стенках желудка и в «слизистом озерке». Складки утолщены, извиты, воздухом расправляются не полностью. Привратник имеет округлую форму. Луковица двенадцатиперстной кишки округлой формы, слизистая оболочка бледно-розовая. Слизистая двенадцатиперстной кишки умеренно гиперемирована, эластична, рыхлая, с хорошо выраженным ворсинчатым рисунком.
Заключение: поверхностный гастродуоденит
Хелик - тест.
После приема мочевины индикатор тест-трубки резко изменил окраску (более 3 мм тест трубки)
Копрограмма:
| Параметр | Результат | Норма |
| Форма | полуоформленный | оформленный |
| Консистенция | мягкая | плотный |
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Реакция | кислая | нейтральная |
| Мышечные волокна | небольшое количество | отсутствуют |
| Нейтральный жир | отсутствует | отсутствует |
| Перевариваемая клетчатка | отсутствует | Отсутствует |
| Неперев. Клетчатка | небольшое количество | отсутствуют |
| Крахмал | скудное количество | отсутствуют |
| Йодоф. бакт | отсутствуют | отсутствуют |
| Лейкоциты | 2-4 | отсутствуют |
| Эритроциты | отсутствуют | отсутствуют |
| Я/глист | отсутствуют | отсутствуют |
Заключение: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных жирных волокон)