Спортсмен допущен
К региональному чемпионату 2017 г.
Директорат Союза ММА России
________________________________
«___» _______________________ 2017 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В РЕГИОНАЛЬНОМ ЧЕМПИОНАТЕ ____________________________________________ весовая категория ______________
от Клуба ___________________________________________________________________ Дата и место проведения _____________________________
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать |
| Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись | |||
_________________________________________________________________________________________________________________________
(Полное наименование Клуба)
Руководитель клуба ______________ ______(_____________ ________)__________________________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
Руководитель
Региональной федерации ____________________(______________________) __________________________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки________
Ф.И.О.______________________________________________________________________________
Спортивная организация__________________________________________ город_______________
Дата рождения_____________________ Гражданство ____________________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись_______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований
__________________________________________________________________
проводимых «____»___________________2017 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях.
В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники,
а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: ________________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________2017 г. Подпись _______________________
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ
на участие несовершеннолетнего спортсмена в соревнованиях по смешанному боевому единоборству (ММА)
Я, ________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)
родитель/законный представитель
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
(ФИО участника полностью)
(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________
__________________________________________________________________,
добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в Первенстве России среди юношей 14-15 лет по смешанному боевому единоборству (ММА), посвященного 100-летию Федеральной службы безопасности Российской Федерации, проводимого с 20 по 22» октября 2017 года в г. Уфа Республики Башкортостан, и при этом:
1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;
2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;
3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;
4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;
5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.
_________________________ / ___________________________________ /
(подпись) (ФИО родителя / законного представителя)
«____» ______________2017 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ №4
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа
_____________________________________________________________________________,
и выдавшем его органе)
в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств (ММА) России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________»
(указать название региональной общественной организации)
находящейся по адресу:_________________________________________________________
(указать юридический адрес региональной общественной организации)
на обработку моих персональных данных, а именно:
– фамилия, имя, отчество;
– пол, возраст;
– дата и место рождения;
– паспортные данные;
– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
– номер телефона (домашний, мобильный);
– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;
– отношение к воинской обязанности;
– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;
– СНИЛС;
– ИНН;
– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;
– сведения о доходах;
– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«______»______________ 201____ г. ______________________________________
число месяц год подпись спортсмена (субъекта персональных данных)