Шкала Ватерлоу
| Телосложение: Масса тела относительно роста | Б А Л Л | Тип кожи | Б А Л Л | Пол, Возраст, лет | Б А Л Л | Особые факторы риска | Б А Л Л |
| Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | Здоровая Папиросная бумага Сухая Отчетная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна | Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 Более 81 | Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезнь периферических сосудов Анемия Курение | ||||
| Недержание | Б А Л Л | Подвижность | Б А Л Л | Аппетит | Б А Л Л | Неврологические растройства | Б А Л Л |
| Полный контроль или через катетер Периодическое (через катетер) Недержание кала Недержание кала и мочи | Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу | Средний Плохой Питательный зонд/только жидкости Не через рот/ано-рексия | Например, дабет, множественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия | ||||
| Ошибочное оперативное вмешательство/ травма | Б А Л Л | Лекарственная терапия | Б А Л Л | ||||
| Ортопедическое- ниже пояса, позвоночник, Более 2 часов на операционном столе | Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противоспалительные |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по итоговым значениям:
| - - - - | 1-9 балов 10-14 баллов 15-19 баллов 20 и выше баллов |
Шкала Нортона
| Физическое состояние | Психическое состояние | Активность | Подвижность | Недержание мочи и кала | |||||
| Ваша оценка | Баллы | Ваша оценка | Баллы | Ваша оценка | Баллы | Ваша оценка | Баллы | Ваша оценка | Баллы |
| Хорошее | Внимателен | Ходячий | Полное | Нет | |||||
| Среднее | Апатичен | Ходьба с помощью | Ограничен | Иногда | |||||
| Тяжелое | Растерян | Сидячий | Резко ограничена | Постоянно (мочи) | |||||
| Крайне- тяжелое | Ступор | Лежачий | Неподвижен | Мочи и кала |
По шкале Нортона риск развития пролежней возможен при сумме баллов – 14 и ниже. Чем меньше сумма баллов, тем выше риск образования пролежней.
У неподвижных пациентов оценку степени риска возникновения пролежней необходимо проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска была минимальной.
Результаты оценки риска возникновения пролежней фиксируются в карте сестринского наблюдения за больным.
Места возможного образования пролежней
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.
| Чаще всего подвержены образованию | Реже всего подвержены образованию |
|
|
Стадии образования пролежней и обработка кожи при их наличии
| Стадии | Признаки | Сестринские вмешательства |
| 1 стадия | Появление участков стойкой гиперемии, не проходящие после прекращения давления. | 1. Проведение профилактических мероприятий 2. Биооклюзионные повязки. 3. Солкосерил-мазь (по назначению врача) |
| 2 стадия | Сохраняется стойкая гиперемия. Происходит отслойка эпидермиса, появляются пузырьки. | 1. Проведение профилактических мероприятий
2. Перед обработкой пролежня:
|
| 3 стадия | Полное разрушение кожного покрова на всю толщину и появление язв | 1. Проведение профилактических мероприятий 2. Хирургическое лечение: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удаление омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применяют ферментативное средство(ируксол) 3. По назначению врача внутривенно или внутримышечно применяют солкосерил, а также местно в виде геля |
| 4 стадия | Поражение всех мягких тканей вплоть до кости, развивается некроз, образуется полость | 1. Проведение профилактических мероприятий 2. Повязки-пластинки активированного угля для дезодорации. По возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой, а не клеолом или лейкопластырем. 3. При неэффективности обезболивания – консультация врача. 4. Психологическая поддержка пациента и его родственников |
Мероприятия по профилактике пролежней.
Легче всего проводить профилактику пролежней, нежели их лечить. У пациентов высоким риском развития пролежней необходимо проводить мероприятия по их профилактике.