Проведенный клинико-психопатологический анализ выявил неоднородность сезонных депрессий, различающихся как типологически, так и при разных видах сезонности их формирования (осенне-зимних и весенне-летних).
При анализе психопатологической картины сезонных депрессий, помимо приуроченности их возникновения к определенному времени года, нами учитывался характер проявлений депрессивной триады, степень атипии ее проявлений, включая наличие и степень выраженности депрессивных идей, суицидальной настроенности, витальности аффекта, суточных колебаний, а также особенности и степень выраженности сомато -вегетативного симптомокомплекса, наличие и характер гетерономных расстройств, временные характеристики становления психопатологических расстройств в картине депрессивных эпизодов и особенности их динамики.
С учетом определяющей характеристики доминирующих в состоянии депрессивных проявлений, соотношения отдельных компонентов депрессивной триады и сочетания с расстройствами другого уровня была разработана типология сезонных депрессий.
Такой подход позволил выделить следующие типологические варианты (типы) сезонных депрессий: 1) анергически-гиперсомническая; 2) тревожно-психотическая; 3) тоскливо-тревожная с сенесто-ипохондрическими проявлениями; 4) тревожно-ажитированная; 5) близкая к "классической" меланхолической.
I тип - анергически-гиперсомническне сезонные депрессии - характеризовался атипичностью проявлений как всех компонентов собственно депрессивной триады, так и факультативных депрессивных симптомов. Психопатологическая картина I типа сезонных депрессий определялась доминирующими сомато-вегетативными расстройствами (гиперсомнией и булимией) на фоне апато-гиподинамических (анергических) проявлений. Изменения в идеаторной сфере были представлены рассосредоточенностью. Идеи вины были слабо выраженными и второплановыми. Суицидальная настроенность для больных рассматриваемого типа депрессий не была характерна. Проявления суточного ритма были стертыми, в ряде случаев имел место инвертированный суточный ритм.
|
|
Выраженность (тяжесть) депрессий I типа соответствовала умеренной степени по DSM-IV и МКБ-10 и на высоте ее составляла в среднем 23 балла по HAMD. Средняя продолжительность депрессивного эпизода I типа была 2,5 месяца. Этот тип депрессий в большинстве клинических наблюдений развивался поздней осенью или в начале зимы (в 87,8% случаев) и характеризовался малой динамичностью психопатологических проявлений.
II тип - тревожно-психотические сезонные депрессии характеризовался значительным синдромальным полиморфизмом как за счет присоединения гетерогенных по отношению к собственно аффективным нарушениям расстройств в виде сенестопатических, ипохондрических, так и неконгруэнтных аффекту бредовых расстройств. Отличительной особенностью этих депрессий являлось то, что в динамике состояния развитию собственно депрессивных признаков здесь предшествовали сомато-вегетативные проявления в виде инсомнии, снижения аппетита.
Тимический компонент депрессий II типа характеризовался значительно превалирующим тревожным аффектом над слабо выраженной тоской и его видоизменением в бредовой аффект. Было характерно относительно раннее развитие расстройств психотического уровня (бреда восприятия с разной степенью завершенности). В поведении больных преобладало двигательное беспокойство. Психопатологическая картина этих депрессий отличалась выраженной динамичностью на протяжении дня, инвертированностью суточного ритма.
|
|
По выраженности психопатологических проявлений депрессии II типа соответствовали средней и тяжелой степени по DSM-IV и МКБ-10, составляя в среднем 30 баллов по шкале Гамильтона. Начало этих депрессий приходилось большей частью на середину-конец октября (у 83,3% больных). Средняя продолжительность депрессивного состояния II типа была 3 месяца.
III тип - тоскливо-тревожные сезонные депрессии с сенесто-ипохондрическими проявлениями - характеризовался меньшей, по сравнению с I и II типами, атипичностью депрессивных проявлений в сочетании со значительным полиморфизмом психопатологических проявлений как за счет феноменологической неоднородности аффективного компонента (представленного как тоской, так и тревогой), так и за счет развития в картине сезонной депрессии сенесто-ипохондрической симптоматики. Двигательный компонент депрессии в большинстве клинических наблюдений на высоте состояния характеризовался гиподинамией.
В отличие от ранее рассмотренных типов, сезонные депрессии III типа отличались выраженной витальностью аффекта, отчетливо представленными идеями вины, малоценности, суицидальными тенденциями. Тяжесть депрессий данного типа составляла в среднем 30 баллов по шкале Гамильтона, что соответствовало средней и тяжелой степени расстройств по.MKB-IO-HDSM-IV.
|
|
Средняя продолжительность сезонных депрессий III типа составляла 3 месяца. В отличие от I и II типов, депрессии данного типа характеризовались началом на более ранних этапах сезона их развития, приходящимся на середину - конец сентября (в 80% случаев) и большей динамичностью психопатологических проявлений.
IV тип - тревожно-ажнтированные сезонные депрессии характеризовался преобладанием аффекта витальной тревоги, которая сопровождалась признаками ажитации разной степени выраженности и высоким удельным весом сомато-вегетативных проявлений. Идеи собственной виновности у этих больных часто достигали уровня бреда и сосуществовали с конгруэнтными аффекту бредовыми идеями осуждения, наказания. При данном типе сезонных депрессий суицидальные тенденции были наиболее выраженными. Все симптомы депрессии характеризовались здесь "правильной" суточной динамикой. Мономорфный характер этих депрессий сочетался с малой динамичностью психопатологической картины.
Средняя продолжительность этих депрессий была 3,5 мес. Выраженность депрессий данного типа соответствовала тяжелой степени, на высоте состояния составляя в среднем 32 балла по HAMD. Развитие их приходилось преимущественно на конец весны-начало лета (в 85,7% случаев).
V тип - "классические" меланхолические сезонные депрессии - характеризовались равномерно представленными компонентами депрессивной триады. Тоскливый аффект с выраженной его витальной окраской сочетался с признаками психомоторной заторможенности и ретардацией мыслительных процессов, отчетливыми "правильными" циркадно-витальными проявлениями. Суицидальные тенденции ограничивались суицидальной настроенностью.
Выраженность депрессий данного типа на высоте состояния соответствовала тяжелой степени по DSM-IV и МКБ-10; суммарная оценка по HAMD составляла в среднем 36 баллов. Средняя продолжительность депрессий была 3,5 месяцев. Как и при депрессиях IV типа, мономорфный характер этих депрессий сочетался с малой динамичностью развернутой картины психопатологических проявлений. Эти депрессии развивались преимущественно в начале-середине весны (у 81,9% больных).
Таким образом, психопатологический анализ сезонных депрессий показал неоднородность их феноменологических проявлений и правомерность их типологической дифференциации с учетом структуры, особенностей формирования и динамики депрессивных расстройств.
Было установлено, что первые три описанных типа сезонных депрессий (анергически-гиперсомнические. тревожно-психотические и тоскливо-тревожные с сенесто-ипохондрическими проявлениями) формируются преимущественно в осенне-зимнее время года, т.е. относятся к осенне-зимним видам сезонности. Для последних же двух типов предпочтительными являются весенне-летние виды сезонности депрессий. Анализ психопатологических особенностей сезонных депрессий при двух указанных видах сезонности их формирования также выявил неоднородность их психопатологической структуры и показал, что осенне-зимние депрессии существенно отличаются от весенне-летних по своим клинико-психопатологическим проявлениям, а также по степени тяжести и атипии этих проявлений. Осенне-зимние депрессии характеризуются выраженной в разной степени атипичностью проявлений депрессивной триады и неравномерной их представ л енностью. Слабая выраженность и/или инвертированность циркадного ритма, неотчетливость идей вины также являются отличительными особенностями этих депрессий. Полиморфный характер депрессий за счет присоединения расстройств других регистров, наряду с указанными выше особенностями депрессий осенне-зимнего вида позволяют определить их как атипичные, в отличие от весенне-летних, характеризующихся относительной типичностью проявлений как облигатных, так и факультативных депрессивных проявлений. Помимо указанного, необходимо отметить нарастающую от I типа к III типу тяжесть психопатологических проявлений осенне-зимних депрессий по мере "приближения" к весенне-летним депрессиям (IV и V типы). Интенсивность проявлений последних, в свою очередь, помимо указанных выше особенностей, соответствует наиболее "тяжелой" степени их выраженности, хотя атипия проявлений при этом убывает и они наиболее соответствуют по своей картине классическим эндогенным депрессиям.
Было установлено, что сезонные депрессии формируются в картине нозологически разных эндогенных психозов - при маниакально-депрессивном психозе, при шизоаффективном психозе и при шизоаффективном варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении - и протекают как биполярно (у 74 % больных), так и монополярно (у 26% больных), но общей существенной их особенностью было то, что депрессивные расстройства были преобладающими в течении заболевания и протекали как монополярный депрессивный тип или как биполярный тип II (т.е с преобладанием по количеству и выраженности депрессивных расстройств).
Группу больных маниакально-депрессивным психозом (22 человека) характеризуют преимущественно весенне-летние виды сезонности формирования депрессий (в 72,7 % случаев) с относительно типичной для эндогенных депрессий психопатологической картиной по типу тревожно-ажитированных и классических меланхолических депрессий, относительно более поздний возраст появления сезонности депрессий (в среднем 26,7 лет)
с отчетливым ее проявлением в период манифестации заболевания депрессивной фазой и сохранением регулярного сезонного ритма в течение длительного периода болезни в последующем. Для сезонных депрессий при маниакально-депрессивном психозе было характерно сочетание с сезонным характером маний (гипоманий). Анализ динамики сезонных депрессий здесь позволил установить два варианта: по типу "клише" и с модификацией психопатологической картины сезонных депрессий (у 72,7 и 27,3 % больных, соответственно). Заболевание при МДП протекало с преобладанием биполярных расстройств (86,4%), но биполярный тип II был преобладающим. Т.е. в динамике болезни преобладали депрессивные расстройства (у 72,7%), как моно-, так и биполярные в виде биполярного типа II (соответственно 13,6 и 59,1%).
Группу больных с шизоаффективным психозом (23 человека) характеризует преобладание осенне-зимнего вида сезонности (в 95,7% случаев) с атипичными депрессивными проявлениями в картине типологических вариантов сезонных депрессий, которые протекали по типу анергически-гиперсомнических, тревожно-психотических и тоскливо-тревожных с сенесто-ипохондрическими проявлениями депрессий. Для больных шизоаффективным психозом характерен более ранний возраст возникновения сезонных депрессий (в среднем в 22,7 лет). Также, как и в группе больных с маниакально-депрессивным психозом, анализ динамики здесь выявил два варианта. При первом варианте, с клишеобразным течением сезонных депрессий (11 больных - 47,8%), имело место нарушение регулярности сезонного ритма по типу его «истощения» еще на доманифестном этапе (перед манифестацией болезни шизоаффективными состояниями), и восстановление его в ремиссиях. При втором варианте, с модификацией сезонных депрессий (12 больных - 52,2%), нарушение сезонного ритма депрессий отмечалось на отдаленных этапах болезни и также отражало утяжеление клинико-психопатологической картины заболевания. Заболевание здесь также протекало с преобладанием депрессивных расстройств, но монополярный депрессивный и биполярный тип II были представлены почти поровну (соответственно в 43,5 и 52,2 % случаев).
Группу больных шизоаффективным вариантом приступообразно-прогредиентной шизофрении (5 человек) отличает исключительно осенне-зимняя сезонность формирования депрессий в наиболее раннем возрасте (в среднем в 16,5 лет), ограниченность периода возникновения сезонных депрессий наиболее ранними, доманифестными, этапами болезни с последующим нарушением сезонного ритма депрессий вплоть до его полного исчезновения перед манифестацией болезни, без последующего его восстановления в течении болезни. Для этих больных был характерен исключительно биполярный тип II аффективных расстройств.
Установленная нами кинико-психопатологическая неоднородность сезонных депрессий с выделением описанных выше типологических вариантов и видов их сезонности, последующее сопоставление особенностей типологических проявлений и динамики сезонных депрессий, вида сезонности с клинико-нозологической характеристикой заболевания обнаружило существенные различия характеристик сезонных депрессий при нозологически разных эндогенных психозах и позволило говорить об их разной диагностической и прогностической значимости. Помимо этого была установлена характерная зависимость психопатологической картины сезонных депрессий и степени ее атипии от этапов сезона формирования депрессий, его ранних, основных и поздних стадий, существенно влияющих на психопатологические особенности сезонных депрессий. Было установлено, что по мере "удаления" от весенне-летнего времени года в картине депрессий, наряду с нарастанием атипии проявлений, отмечается уменьшение показателей средней тяжести психопатологических проявлений осенне-зимних депрессий, одновременно отмечается увеличение числа больных с клинически более тяжелыми, по сравнению с МДП, клиническими проявлениями психических заболеваний, и нарастание их прогредиентности.
Вид сезонности формирования депрессий, сроки и этап данного сезона и типологический вариант сезонных депрессий могут рассматриваться как прогностически значимые, отражающие характер течения заболевания.
Так, сезонные депрессии, психопатологическая картина которых приближалась к классическим вариантам и которые характеризовались преимущественно весенне-летней сезонностью формирования (классические меланхолические и тревожно-ажитированные), наблюдались преимущественно при прогностически более благоприятной динамике заболевания; у подавляющего большинства больных (у 94,4%) с указанными сезонными депрессиями заболевание протекало, как отмечалось выше, по закономерностям маниакально-депрессивного психоза, т.е. носило непрогредиентный характер и исчерпывалось в своих проявлениях аффективным уровнем расстройств. Профессиональный рост у больных с весенне-летними депрессиями обнаруживался наиболее часто, в 10% клинических наблюдений, тогда как профессиональное снижение было выражено в наименьшей степени (6%). В отличие от них, формирование сезонных депрессий, относившихся к атипичным типологическим вариантам, при осенне-зимней сезонности указывало на прогностически менее благоприятное течение болезни. Заболевание у большинства больных с такими сезонными депрессиями протекало по закономерностям шизоаффективного психоза и шизоаффективного варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении (в 82% случаев). Ухудшение социально-трудового статуса у больных с осенне-зимней сезонностью формирования депрессий было более выраженным по сравнению с больными, у которых в картине заболевания доминировала весенне-летняя сезонность их формирования. Так, у этих больных более часто отмечалось профессиональное снижение (22%); у 2 больных с шизоаффективным вариантом приступообразно-прогредиентной шизофрении была оформлена инвалидность II группы. У больных с осенне-зимними депрессиями реже встречался профессиональный рост (6 %).
Помимо типологических вариантов и видов сезонности депрессий, прогностическую значимость имели сроки и этап самого сезона формирования депрессий, Нарушение сезонного ритма в виде формирования сезонных депрессий на более ранних этапах весеннего сезона или на поздних этапах осеннего сезона свидетельствовало об утяжелении картины проявлений сезонных депрессий и также являлось прогностически неблагоприятным признаком. Так, имевшее место в ряде клинических наблюдений формирование депрессивных эпизодов в более ранние сроки весеннего сезона, развитие смешанного вида сезонности на отдаленных этапах болезни с присоединением к весенне-летним осенне-зимних депрессивных эпизодов у больных с МДП, а также возникновение сезонных депрессий в более поздние сроки осеннего сезона у ряда больных ШАП сопровождало утяжеление клинической картины указанных заболеваний. Прогностическое значение имели особенности и динамика сезонного ритма на разных этапах заболевания, тедно взаимосвязанные с уровнем психопатологических расстройств в проявлениях болезни на данном этапе и степенью ее прогредиентности. При маниакально-депрессивном психозе имел место самый длительный период регулярного сезонного ритма депрессий в динамике заболевания с отчетливым выявлением его на стадии манифестации заболевания и последующим сохранением сезонного ритма на всех дальнейших стадиях болезни. Здесь заболевание на всех этапах носило прогностически наиболее благоприятный, непрогредиентный характер.
При шизоаффективном психозе сезонные депрессии формировались еще на доманифестной стадии заболевания, протекающей без очевидных признаков прогредиентности. Однако, по мере приближения к манифестации психоза и утяжеления клинико-психопатологической картины заболевания отмечалось нарушение сезонного ритма депрессий по типу его"истощения". В период психотического приступа он полностью утрачивался. Однако в дальнейшем, в ремиссиях или при переходе болезни на аффективный уровень расстройств сезонный характер формирования депрессий возобновлялся. Т.е. и здесь их сезонный ритм был взаимосвязан с относительно благоприятно протекающими стадиями болезни, характеризующимися отсутствием признаков прогредиентности.
При шизоаффективном варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении сезонный характер депрессий обнаруживался лишь на доманифестных, относительно малопрогредиентных стадиях болезни. Но по мере дальнейшего нарастания признаков прогредиентности заболевания сезонный ритм депрессий полностью утрачивался к концу доманифестного этапа и в последующем не восстанавливался.
Таким образом, данные исследования показывают, что признак сезонности формирования эндогенных депрессий следует рассматривать как прогностический значимый, отражающий относительно благоприятный характер течения заболевания на этапе формирования сезонного ритма. Однако виды сезонности и соответствующие им типологические варианты сезонных депрессий обнаруживают предпочтительную взаимосвязь с нозологической оценкой заболевания и степенью его прогредиентности и также могут рассматриваться как прогностические параметры.
Клинико-нейрофизиологическое исследование выявило особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и частотно-амплитудных и топографических характеристик ЭЭГ при сезонных депрессиях и разных видах сезонности их формирования.
Данные проведенного исследования показали, что у больных сезонными депрессиями нарушена как симпатическая, так и парасимпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы, при этом
симпатическое звено усилено, а парасимпатическое ослаблено (что выражалось в соответствующих изменениях показателя ЧСС, а также таких параметров5 как модальное значение (М), амплитуда моды (AM) и вариационный размах (X). Но при одинаковой направленности указанных нарушений у больных обеими видами сезонности формирования депрессий весенне-летние виды сезонности сопровождались большими изменениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по сравнению с осенне-зимними видами, что свидетельствует о разной активации эмоциогенных систем мозга у больных разными видами сезонности.
Анализ показателей электрической активности мозга у больных сезонными депрессиями в период развернутых психопатологических проявлений до начала лечения показал изменение соотношения всех частотных диапазонов ЭЭГ. Независимо от сезонного вида депрессии отмечена редукция индекса альфа-ритма. Изменения остальных частотных диапазонов не носят однонаправленного изменения: у больных весенне-летними депрессиями преимущественно имеет место усиление тета-диапазона, а у больных осенне-зимними депрессиями - бета-спектра.
Под влиянием курсовой терапии тенденция к нормализации показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и электрической активности мозга у больных с разными видами сезонности депрессий была различна: наибольшей динамичностью эти показатели отличались при весенне-летних депрессиях.
Проведенное исследование клинико-психопатологических особенностей сезонных депрессий позволило обосновать наиболее эффективные пути терапии и профилактики сезонных депрессий.
Было установлено, что весенне-летние типы депрессий, как более "типичные" по своей картине лучше поддаются терапии "классическими" антидепрессантами широкого спектра антидепрессивного действия, тогда как в лечении осенне-зимних сезонных депрессий, в разной степени атипичных по отношению к классическим эндогенным депрессиям, наиболее эффективными являются серотонинергические антидепрессанты, а также комбинированная терапия антидепрессантами и нейролептиками. Отличия между вышеуказанными видами депрессий выявляются и при проведении профилактической терапии. Так, профилактическая терапия весенне-летних депрессий включала в себя монотерапию нормотимиками (преимущественно карбонатом лития) или комбинацию антидепрессантов с нормотимиками, тогда как при осенне-зимних депрессиях в период ремиссий наиболее эффективна комбинированная терапия нормотимиками и/или антидепрессантами с небольшими дозами нейролептиков. При шизофрении говорить о профилактической терапии сезонных депрессий было неправомерно, поскольку они формировались лишь на доманифестном этапе и в последующем течении сезонный ритм депрессий исчезал и не восстанавливался.
Выводы
1. Сезонные депрессии, являясь разновидностью эндогенных депрессий, обнаруживают психопатологическую и клиническую неоднородность как при разных видах сезонности их формирования -осенне-зимней и весенне-летней, так и внутри каждого из указанных ее видов.
2. Типология сезонных депрессий, разработанная с учетом определяющей характеристики доминирующих в их картине психопатологических депрессивных проявлений, включает пять типологических вариантов, обозначенных как анергически-гиперсомническая, тревожно-психотическая, тоскливо-тревожная с сенесто-ипохондрическими проявлениями, тревожно-ажитированная и "классическая" меланхолическая депрессии..
3. Выделенные типологические варианты сезонных депрессий обнаруживают предпочтительную клиническую взаимосвязь с конкретным видом сезонности формирования депрессий, а именно: первые три типа, указанные в пункте 2, преимущественно развиваются в осенне-зимнее время года, тогда как последние два - в весенне-летний период.
3.1. Осенне-зимние депрессии характеризуются атипичностью как облигатных, так и факультативных проявлений, свойственных эндогенным депрессиям, тогда как весенне-летние депрессии отличаются большей типичностью указанных признаков.
4. Сезонные депрессии развиваются в картине нозологически разных эндогенных психозов, протекающих с преобладанием депрессивных расстройств, как моно-, так и биполярных (преимущественно) - при маниакально-депрессивном психозе, при шизоаффективном психозе и при шизоаффективном варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении. По своим клиническим особенностям они тесно взаимосвязаны с клиническими закономерностями основного заболевания и его этапами.
4.1. Группу больных маниакально-депрессивным психозом характеризуют преимущественно весенне-летние виды сезонности формирования депрессий с относительно типичной для эндогенных депрессий психопатологической картиной по типу тревожно-ажитированных и «классических» меланхолических депрессий, зрелый возраст появления признака сезонности депрессий (в среднем в 26,7 лет) с отчетливым его проявлением на этапе манифестации заболевания депрессивной фазой и сохранение регулярного сезонного ритма в течение длительного периода болезни в последующем.
4.2. Группу больных с шизоаффективным психозом характеризует более молодой возраст возникновения сезонных депрессий (в среднем в 22,7 лет), преобладание осенне-зимнего вида сезонности их формирования с атипичными депрессивными проявлениями типологических вариантов сезонных депрессий (по типу анергически-гиперсомнической, тревожно-психотической и тоскливо-тревожной с сенесто-ипохондрическими проявлениями), с "истошением"сезонного ритма в период манифестации болезни шизоаффективными состояниями и восстановлением его в ремиссиях.
4.3. Группу больных шизофренией отличает исключительно осенне-зимняя сезонность формирования депрессий в более раннем возрасте (в среднем в 16,5 лет), ограниченность периода возникновения сезонных депрессий наиболее ранними, доманифестными этапами болезни с последующим нарушением сезонного ритма депрессий вплоть до его исчезновения перед манифестацией болезни, без последующего его восстановления.
5. Сроки и этап сезона, вид сезонности формирования депрессий и типологический вариант сезонных депрессий являются прогностически значимыми для оценки дальнейшего течения заболевания. Как прогностически более благоприятные следует рассматривать весенне-летние депрессии по сравнению с осенне-зимними. При этом нарушение сезонного ритма, а также исчезновение сезонности возникновения депрессий свидетельствуют об утяжелении течения заболевания и нарастании активности его проявлений на данном этапе и / или большей его прогредиентности.
6. Клинико-нейрофизиологические параметры сезонных депрессий отличаются рядом особенностей вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и частотно-амплитудных и топографических характеристик ЭЭГ, которые могут служить дополнительными критериями диагностики вида сезонности формирования депрессий и их психопатологических типов.
6.1. У больных сезонными депрессиями, независимо от их типа и вида сезонности, отмечается увеличение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижение влияния парасимпатической системы на миокард.
6.2. Наибольшие изменения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и показателей ЭЭГ выявлены у больных с весенне-летними депрессиями, что свидетельствует о разной активации эмоциогенных систем мозга у больных с разными видами сезонности формирования депрессий,
6.3. Под влиянием курсовой терапии тенденция к нормализации нейрофизиологических показателей у больных сезонными депрессиями различна: при осенне-зимних депрессиях она менее выражена, чем при весенне-летних депрессиях.
7. Психофармакотерапия сезонных депрессий должна проводиться с учетом структуры их типологических вариантов, вида сезонности формирования и места в динамике нозологически различных заболеваний, которые в совокупности определяют выбор наиболее адекватного антидепрессанта, аргументируют введение в схему лечения транквилизаторов и/или нейролептиков, а также обосновывают особенности поддерживающей и профилактической терапии.