Хананашвили Марина Михайловна
Сезонные депрессии (типология, клинико-прогностическое значение и вопросы лечения)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Признак сезонности формирования традиционно рассматривается среди основных характеристик, свойственных эндогенным депрессиям. Однако лишь за последние два десятилетия резко возрос интерес к изучению сезонных аффективных расстройств (N.E. RosenthaletaL, 1985; A.L. LewyandR.L. Sack, 1986; T.A. Wehretal., 1987; R.W. Lam, 1994; C. Thompson, 1997), сопровождающийся их интенсивными клинико-психопатологическими и клинико-биологическими исследованиями, что привело к выделению нового подтипа депрессивных расстройств под названием "Сезонное аффективное расстройство" (САР). Оживление интереса к изучению сезонных вариантов аффективных и аффективно-бредовых эпизодов связано как с увеличением числа больных, страдающих указанными расстройствами - от 4 до 10% в популяции (D.A. Orenetal., 1993; D. Schlageretal., 1995), так и с определенными особенностями их психопатологической картины, характера их динамики и терапии. Впервые категория сезонного аффективного расстройства была включена в рубрику аффективных расстройств в DSM-III-R (1987), а затем с некоторыми изменениями представлена в DSM-IV (1994). Вместе с тем критерии САР по сей день остаются предметом дискуссий и дальнейших разработок, что является отражением противоречивости результатов их клинико-биологических и клинико-психопатологических исследований. Большинством ученых под САР рассматривается определенный симптомокомплекс исключительно осенне-зимних депрессий, характеризующихся рекуррентным течением и поддающихся специфическому виду лечения - фототерапии. Исследования, касающиеся летних депрессий и их психопатологической дифференциации с осенне-зимними видами весьма малочисленны. Практически неизученным является и вопрос о месте сезонных аффективных состояний в клинической картине психических заболеваний, при которых они формируются. Последнее, в свою очередь, оставляет открытым вопрос прогностической значимости сезонных депрессий. Наконец, необходимо отметить, что наряду с широко изученным эффектом фототерапии в лечении сезонных депрессий (S.P. Jamesetal., 1985; P.M. Jacobsen, 1987; С. ThompsonandG. Isaacs, 1988; N.E. RosenthalandT.A. Wehr, 1992; R.W. Lam, 1994; S. Kasperetal, 1997) применение фармакотерапии при сезонных депрессиях является все еще малоизученным вопросом.
Указанные психопатологические и клинические аспекты проблемы сезонных депрессий свидетельствуют об их недостаточной изученности, а, следовательно, о важности ее дальнейшего исследования для совершенствования методов диагностики, поиска критериев прогностической значимости сезонных депрессий и проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий при их установлении.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось определение клинико-психопатологических и клинико-биологических (нейрофизиологических) особенностей сезонных эндогенных депрессий и выявление закономерностей их динамики и места в клинической картине различных эндогенных заболеваний для установления прогностического значения сезонных депрессий и определения оптимальных подходов к усовершенствованию методов их лечения и профилактики.
Исходя из указанной цели, задачами исследования являлись следующие аспекты:
1. Исследование психопатологических особенностей сезонных депрессий и разработка их типологии.
2. Психопатологическая и типологическая дифференциация депрессий в зависимости от сезона их формирования (осенне-зимних и весенне-летних видов сезонности).
3. Выявление клинико-нейрофизиологических особенностей сезонных депрессий.
4. Изучение клинических особенностей и места сезонных депрессий в течении эндогенных заболеваний.
5. Определение диагностического и прогностического значения фактора сезонного формирования депрессий.
6. Поиск оптимальных методов дифференцированной терапии и профилактики сезонных депрессий.
Научная новизна. На основании комплексного клинического и нейрофизиологического исследования впервые установлена клинико-психопатологическая неоднородность сезонных депрессий, различающихся как типологически, так и в зависимости от разных видов сезонности их формирования (осенне-зимних и весенне-летних депрессий). Проведенная впервые типологическая дифференциация позволила выделить и описать пять типологических вариантов (типов) сезонных депрессий, обозначенных как анергически-гиперсомническая, тревожно-психотическая, тоскливо-тревожная с сенесто-ипохондрическими проявлениями, тревожно-ажитированная и «классическая» меланхолическая депрессии. Было установлено, что первые три типа перечисленных сезонных депрессий наиболее характерны для осенне-зимней сезонности их формирования, последние два - для весенне-летней. Впервые были изучены и подробно описаны клинические особенности сезонных депрессий при разных эндогенных заболеваниях - маниакально-депрессивном психозе, шизоаффективном психозе и приступообразно-прогредиентной шизофрении. В результате проведенного сопоставления типологических проявлений и динамики сезонных депрессий, вида их сезонности с клинико-нозологической характеристикой заболевания и степенью его прогредиентности впервые были определены существенные различия в характеристиках сезонных депрессий при нозологически разных эндогенных психозах, их месте в динамике заболевания и их разное прогностическое значение.
Впервые определены нейрофизиологические особенности сезонных репрессий, могущие служить их дополнительным диагностическим параметром и обосновывающие правомерность предложенной их клинической дифференциации.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования способствуют решению ряда практических задач, связанных с ювершенствованием /диагностики и прогностической оценки сезонных депрессий. Проведенное исследование показало, что психофармакотерапию сезонных депрессий следует строить с учетом их психопатологической лруктуры, вида сезонности и нозологической принадлежности, что шособствует усовершенствованию методов их лечения и обосновывает зыбор наиболее эффективных лечебно-профилактических мероприятий,
Публикации по теме диссертации и апробация работы. Основные зезультаты исследования отражены в 7 научных публикациях, три из которых опубликованы в журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Список публикаций приводится в конце автореферата, Зезультаты исследования доложены на научно-пратической конференции ЩПЗ РАМН с международным участием "Аффективные и дизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)" (апрель 1998) и на научно-практической конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященных памяти А.В. Снежневского (май 1998). Апробация диссертации состоялась 19 января 2000 г. на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.
Объем и структура работы. Основной текст диссертации изложен на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, [тсихопатологические особенности и типология сезонных депрессий, клинические особенности психических заболеваний, протекающих с сезонными депрессиями, диагностическое и прогностическое значение сезонных депрессий и вопросы их дифференцированного лечения), заключения и выводов. Библиографический указатель включает ___ источников, в том числеДЗ отечественных и ___ зарубежных. В приложении приведено 5 клинических историй болезни, иллюстрирующих основные положения работы.
Материал и методы исследования. В соответствии с задачами исследования в течение 1996-1999 годов было обследовано 50 больных с эндогенными заболеваниями, в клинической картине которых на том или ином этапе наблюдалось формирование сезонных депрессий. Возраст больных к моменту обследования составлял 20-50 лет, в большинстве случаев - 20-30 лет. В большинстве клинических наблюдений манифестация заболевания приходилась на возрастной промежуток 20-30 лет. Средний возраст больных на момент манифестации болезни составил 27,5 лет. Возраст больных к моменту развития первых сезонных депрессий варьировал в широких пределах - 15 - 45 лет и составил в среднем 22 года. Больные обследовались как в период сезонных депрессий, так и ретроспективно. Длительность катамнеза колебалась в широких пределах -от 3 до 35 лет, средняя его длительность была 9,5 лет. У 22 больных заболевание протекало по закономерностям маниакально-депрессивного психоза (категории F 31.3, F31.4, F31.5, F32.1, F32.2, F32.3, а также F33.1, F33.2, F33.3 в соответствии с МКБ-10), у 23 больных - шизоаффективного психоза (категория F25.1 по МКБ-10), у 5 больных течение болезни соответствовало шизоаффективному варианту приступообразно-прогредиентной шизофрении (F20.xl + F25.1 в соответствии с МКБ-10). Нозологическая диагностика клинических наблюдений основывалась на классификации эндогенных психозов, разработанной в НЦПЗ РАМН.
При диагностике сезонных депрессий как разновидности эндогенных депрессий использовались критерии МКБ-10, которые включали по крайней мере два симптома из списка А и два симптома из списка Б, указанные в рубрике F32. Помимо указанных, в качестве критериев отбора использовались признаки сезонного аффективного расстройства, приведенные в DSM-IV: 1) наличие четкой временной связи начала депрессии с определенным временем года; 2) регулярное становление ремиссии (или переход из депрессивного состояния в гипоманиакальное / маниакальное) в определенное время года, сменяющее сезон развития депрессии; 3) число сезонных депрессивных эпизодов должно превосходить число несезонных депрессивных эпизодов в соотношении как минимум 3:1.
Для стандартизированной оценки сезонных депрессий и их динамики в ходе лечения применялась 21-пунктовая оценочная шкала Гамильтона для депрессий (HAMD), а также стандартизированная международная 29-пунктовая оценочная шкала для сезонных депрессий S-SAD (SIGH-SAD, A. WilliamsetaL, 1987), созданная на основе 21~пунктовой шкалы Гамильтона.
Помимо указанного для установления дополнительных критериев диагностики и дифференциации сезонных депрессий 45 больных были обследованы клинико-нейрофизиологическим методом. Определялись особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС), а также основные параметры гистограмм - модальное значение (М), амплитуду моды (AM), и вариационный размах (X). Помимо особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы изучалась электрическая активность мозга (оценивали спектральную мощность (СМ) 5-ти частотных диапазонов: дельта (0,5-3,9 Гц), тета (4,0-7,9 Гц), альфа (8,0-12,9 Гц), бета-1 (13,0-20 Гц) и бета-2 (20-35 Гц), анализировали показатель средневзвешенной частоты (СЧ) каждого диапазона, а также оценивали результаты дисперсионного анализа, показывающие топографическое распределение ритмов ЭЭГ) у больных сезонными депрессиями (обследование проводилось вед, научным сотрудником лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМЫ, доктором биологических наук Т.С. Мельниковой).
Статистический анализ нейрофизиологических данных включал многофакторный монопараметрический дисперсионный анализ (ANOVA) с использовнием модели для внутрииндивидуальных сравнений с повторными измерениями. Достоверность различия средних значений оценивали с помощью двустороннего критерия Стьюдента.