январь 2022 г.
Самая новая (14) версия Временных МР Минздрава о диагностике, лечении и профилактики COVID дополнена некоторыми новеллами, в частности:
- воспроизведена норма СП 3.1.3597-20 о том, что срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 24 часа с момента поступления биоматериала до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование;
- из МР исчез перечень лиц, которым в обязательном порядке проводится лабораторное тестирование на COVID (прибывшие из-за рубежа с симптомами ОРВИ, рожденные от матерей с подтвержденным COVID, контактные с симптомами, воспитанники детдомов с респираторными симптомами и т.п., см. предыдущую версию МР). Данный перечень, однако, установлен СП 3.1.3597-20;
- установлена минимальная доза ГКС, которая приводит к риску инвазивного аспергиллеза у стационарных пациентов с COVID (более 60 мг/сут по преднизолону). Хирургическое лечение в предшествующие 2 недели названы фактором риска инвазивного кандидоза;
- в число препаратов для лечения добавлены молнупиравир и синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) двухцепочечная. Противовирусное действие миРНК основано на механизме РНК-интерференции и включает специфическое распознавание геномных мишеней вируса с последующим привлечением собственных белковых комплексов клетки, разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым нарушающих процесс репликации вируса. Препарат миРНК применяется ингаляционно с помощью меш-небулайзера в стационарных условиях в два приема с перерывом 7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная - 3,7 мг. Курс лечения - 14 дней (28 ингаляций). Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата и в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности - при тяжелом течении COVID-19, возрасте младше 18 и старше 65 лет, беременности и в периоде грудного вскармливания, при применении системных ГКС на постоянной основе. Молнупиравир - это низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира, NHC фосфорилируется до трифосфата NHC, который встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации. Молнупиравир не зарегистрировал в РФ, его назначение возможно только в стационаре при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение;
- исключено упоминание о том, что комбинированные, а также некоторые однокомпонентные препараты (сотровимаб) препараты на основе МКА позволяют сохранять нейтрализующую активность против вновь возникающих мутаций SARS-CoV-2;
- упомянут препараты нирматрелвир+ритонавир (в таблетках) для лечения пациентов с COVID-19 начиная с возраста 12 лет и массой тела не менее 40 кг, которые подвержены повышенному риску развития тяжелого заболевания В основе механизма действия препарата нирматрелвир+ритонавир лежит блокирование активности протеазы SARS-CoV-2-3CL. Ритонавир выступает в качестве фармакокинетического бустера, помогает замедлить метаболизм или распад нирматрелвира с целью сохранения его активности в течение более длительного времени и в более высоких концентрациях;
- исчезло упоминание о том, что применение антиковидной плазмы рекомендовано ВОЗ;
- исключены почти все критерии для отбора доноров антиковидной плазмы (возраст, масса тела, концентрация белка крови, величина вируснейтрализующей активность плазмы и т.п.), единственный оставшийся критерий - не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и отрицательном результате тестирования на РНК SARS-CoV-2 в орофарингеальном мазке;
- исключены положения о том, что 1. заготовка антиковидной плазмы осуществляется методом плазмафереза и (или) методом центрифугирования из единицы крови; 2. объем донации определяется врачом-трансфузиологом и составляет 200-600 мл; - 3. патогенредукция антиковидной плазмы, не прошедшей карантинизацию, осуществляется методами допобработки с метиленовым синим и облучением видимым светом или с применением амотосалена с облучением ултьтрафиолетовым светом, при недоступности вышеперечисленных методов допускается использование метода патогенредукции с использованием рибофлавина с облучением ультрафиолетовым светом, 4. интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней;
- уточнены требования к маркировке антиковидной плазмы - маркировка как "Плазма патогенредуцированная" или "Свежезамороженная плазма" с дополнительным признаком "Антикоронавирусная" теперь предусмотрена для компонента, содержащего IgG к SARS-CoV-2 с определенной вируснейтрализующей активностью плазмы не менее, чем 1:160 в разведении;
- полностью изменились показания к клиническому использованию антиковидной плазмы - вместо всех прежних введено одно новое - "Трансфузия антиковидной плазмы показана пациентам при отсутствии у них значимого собственного иммунного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20 у невакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл у вакцинированных пациентов)", при этом назначение антиковидной плазмы следует рассмотреть при отсутствии возможности использования препарата специфического очищенного иммуноглобулина;
- вчетверо снижена рекомендуемая доза иммуноглобулина человека против COVID-19 - согласно новой версии МР, препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе 1 мл/кг массы тела (в версии 13.1 указана доза 4 мл/кг массы тела);
- исключено положение о том, что пациентам, наряду с симптоматическим и этиотропным лечением, в большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия (из-за того, что вторичный синдром активации макрофагов (САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы (гипериммунной реакции), спровоцированной острой вирусной инфекцией),
- сохранилась рекомендация о назначении ингибиторов янус-киназ 1,2 (тофацитиниба или барицитиниба) или ГИБП: ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) или антогониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно) в случаях легкого/среднетяжелого течения COVID-19 и факторами риска тяжелого течения. Для данного случая рекомендован и новый препарат - анакинра. При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 100 мг/сутки подкожно в течение 7-10 дней. мг/сут. При тяжелой, критической форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) - внутривенно в 1-3 дня, далее 100 мг каждые 12 часов на 4 день (суммарная доза 200 мг/сутки), 100 мг однократно на 5 день, при достижении критериев гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, одно-трехростковая цитопения, гипофебриногенемия, гипертриглицеридемия, гепато и/или спленомегалия, повышение ферритина, АСТ) - в дозе 200 мг каждые 8 часов (суммарная доза 600 мг/сутки) - внутривенно в течение 7 дней;
- появился новый раздел "Контроль инфекционных осложнений у пациентов с COVID-19, получающих ГКС в комбинации с ГИБП";
- раздел о профилактике ТЭЛА/ТГВ дополнен таблицей оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных с COVID-19 после выписки из стационара (для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов);
- в схемах антибактериальной терапии тяжелых случаев внебольничной пневмонии добавлен цефоперазон (пациентам с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+), им же можно назначать цефепим/сульбактам), пациентам с факторами риска инфицирования P. Aeruginosa можно назначать цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам или цефоперазон/ сульбактам, а пациентам с факторами риска инфицирования MRSA - цефипим или цефотаксим/сульбактам;
- уточнено, что важными условиями успешного лечения инвазивного аспергиллеза являются хирургическое удаление пораженных тканей и уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы ГКС и пр.);
- добавлено, что для стартового лечения COVID-М (мукормикоза) используют липосомальный АмВ (в/в 5-10 мг/кг/с) или липидный комплекс АмВ (5 мг/кг/с). Амфотерицин В деоксихолат (1,0 -1,5 мг/кг/с) менее эффективен и более токсичен, его применение возможно только при отсутствии липидных форм АмВ. Изавуконазол или позаконазол назначают при невозможности (почечная недостаточность и пр.) или неэффективности применения указанных форм АмВ, а также после стабилизации состояния пациента. Важные условия успешного лечения - хирургическое удаление пораженных тканей, стабилизации фоновых заболеваний и уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы ГКС и пр.);
- исключены или минимизированы рекомендации по ведению беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (все необходимые рекомендации собраны в отдельных "акушерских" МР);
- исключена рекомендация по проведению высокопоточной оксигенотерапии при ОРДС (Диффузное повреждение альвеол, соответствующее 3-4 стадиям КТ);
- дополнен раздел о ведении пациентов с ХПН. В частности, вакцинация названа мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП, хотя адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой (в прошлой версии МР утверждалось, что специфической профилактики у пациентов с ХБП не существует); контроль гликемии у пациентов с ХПН при назначении ГКС нужно проводить 4 раза в сутки (в прошлой версии - каждые три часа), частота контроля артериальной гипертензии и гиперволемии не нормируется; уточнено, что применение блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17, у больных с ХБП выше 3 ст, не влияет на прогрессирование почечной недостаточности; обязательным для таких пациентов является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ, либо низкомолекулярных гепаринов, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный - дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Ха фактора; пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции основных иммуносупрессантов - ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2-2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации; пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесевиром. Введение препарата осуществляется за 4 часа до сеанса гемодиализа; Пациентам на ЗПТ гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиентам почечного трансплантата и других солидных органов; пациентам с иммунопатологией почек, получающих патогенетическую иммуносупрессивную терапию анти - В клеточными препаратами, цитостатиками и высокими дозами системных глюкокортикостероидов, в течение 7 дней от первых проявлений заболевания обосновано применение вирус-нейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19;
- уровень оксигенизации оценивается ежедневно, а у пациентов, находящихся в стационаре, - 3 раза в день (а прошлой версии МР - 1 раз в 3 дня);
- у лиц, имеющих противопоказания к вакцинации против COVID-19, с целью доконтактной (предэкспозиционной) профилактики COVID-19 может использоваться комбинированное моноклональное антитело длительного действия (тиксагевимаб + цилгавимаб) у взрослых и детей (от 12 лет и старше с массой тела не менее 40 кг), которые не инфицированы SARS-CoV-2 и не контактировали с лицом, инфицированным SARS-CoV-2. Препарат одобрен FDA для экстренного применения в США. Препарат не зарегистрирован в РФ, в связи с чем его назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии и разрешения на временное обращение (постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 441);
- исключен раздел 7.3 Медикаментозная профилактика COVID-19 у взрослых (интерфероны и умифеновир);
- уточнено, что из-за возможного ослабления эффекта прямых пероральных антикоагулянтов, в период применения дексаметазона целесообразно использовать парентеральные антикоагулянты;
- в список препаратов, возможных к назначению для взрослых, добавлены асиривимаб и имдевимаб, синтетическая миРНК, бамланивимаб + этесевимаб, сотровимаб, регданвимаб;
- изменена доза дексаметазона в Рекомендованных схемах лечения в условиях стационара - 6-20 мг в сутки внутривенно (в прошлой версии - 16-24 мг в сутки, такая же доза в новой версии МР осталась в схеме 4 для тяжелого и крайне тяжелого течения (пневмония с дыхательной недостаточностью, ОРДС)).
Напомним, что - как и прежние версии МР - новая версия также доступна в виде инфографики.
Ирина Разумова,
эксперт компании "Гарант"