Причины развития подагры
Первичная(идиопатическая, эссенциальная)- наследственная аномалия пуринового обмена.
1) повышенного образования эндогенных пуринов (метаболический тип гиперурикемии), при этом экскреция мочевой кислоты и ее почечный клиренс высоки(генетические нарушения в системе ферментов-снижение активности амидофосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфатазы)
2) нарушения выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленного низким клиренсом мочевой кислоты;
3) сочетания этих процессов (смешанный тип гиперурикемии), для которого характерны нормальное или сниженное выведение мочевой кислоты почками при нормальном клиренсе.
1. Прием лекарственных препаратов: мочегонных (тиазидовые диуретиков), низкие дозы аспирина (1гр в сутки), циклоспорины.
2. Заболевания и состояния, которые ведут к появлению подагры: сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, отравления свинцом, трансплантация органов, псориаз, заболевания крови. Обострению подагры способствует внутривенное введение контраста (при рентгенологических обследованиях), травмы, оперативные вмешательства.
3. Риск возникновения подагры крайне высок у лиц, имеющих привычку употребления продуктов, содержащих большое количество пуриновые основания (жирные сорта мяса, морепродукты, алкогольные напитки, газированные напитки).
4. Подагра чаще развивается у мужчин (возраст 30-60 лет), у женщин подагра развивается гораздо реже и преимущественно в менопаузальном периоде.
Патогенез
Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава
Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступления нейтрофилов в полость суставов
Поступление провоспалительных медиаторов в кровеное русло
Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита
Симптомы подагры
Острый подагрический артрит начинается с поражения одного сустава, чаще всего большого пальца стопы. Возникновению острого артрита могут предшествовать обильное употребление пищи, прием алкоголя, травма, хирургическое вмешательство. Заболевание развивается внезапно, рано утром возникает резкая боль, отек и покраснение, симптомы быстро нарастают и достигают пика в течение 24 – 48 часов. «Боль как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака...». Болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни»), пациенты часто не могут надеть носки или дотронуться до больного сустава. Острая подагра может сопровождаться повышением температуры тела до 38 градусов. Резкой слабостью, общим недомоганием. Даже при отсутствии лечения обострение подагрического артрита исчезает постепенно в течение 5 – 7 дней.
Острый подагрический артрит
По мере прогрессирования заболевания и при отсутствии адекватного лечения приступы артрита становятся более частыми и продолжительными, вовлекаются новые суставы ног. Появляется деформация суставов за счет узелковых отложений и костных разрастаний, тофусов.
Хроническая подагра
Спустя 6-7 лет после дебюта и характеризуется: хроническим артритом внесуставными проявлениями: тофусами, уратной нефропатией
Тофусы – это кристаллы мочевой кислоты, которые откладываются в околосуставных тканях, представляют собой безболезненные, плотные узелки желтоватого цвета, размеры от булавочной головки до грецкого ореха. Наиболее часто располагаются в области ушных раковин, локтевых, голеностопных суставах, суставов кистей и стоп.
Постепенно появляется тугоподвижность суставов, что затрудняет передвижения пациентов. Велик риск возникновения переломов. Каждое новое обострение подагрического артрита значительно ухудшает течение заболевания, способствует быстрому развитию осложнений.
В основном мочевая кислота выделяется почками, отложение солей мочевой кислоты в почечных лоханках ведет к развитию мочекаменной болезни. Отхождения конкрементов (камней) проявляется интенсивными болями в поясничной области – почечной коликой.
Диагностика подагры
0.Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови(N-не более 360 мкмоль/л)
Общий анализ крови- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,повышение соэ
Общий анализ мочи: протеинурия, оксалатурия, уменьш. Относительной плотности мочи.
1. Биохимический анализ крови. Выявление гиперурекимии: повышение уровня мочевой кислоты у мужчин свыше 0,42 ммоль/л, у женщин свыше 0,36 ммоль/л, повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа 2 и гамма глобулинов Определения уровня креатинина крови – для выявления почечной недостаточности.
2. Исследование синовиальной жидкости пораженного сустава. При химическом или микроскопическом исследовании определяют кристаллы мочевой кислоты, в посеве отсутствует бактериальная флора.
3. Рентгенография суставов определяет изменения при хроническом подагрическом артрите. На рентгенограммах выявляются признаки костно-хрящевой деструкции: сужение суставной щели в связи с разрушением хряща; округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах, так называемые «пробойники», связанные с образованием тофусов в субхондральной кости; эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости, а также одновременное уплотнение мягких околосуставных тканей. Наиболее типичным рентгенологическим признаком является обнаружение «пробойников», особенно в области I плюснефалангового сустава.
Различают 3 стадии рентгенологических изменений:
1) крупные тофусы в субхондральной кости, иногда уплотнение мягких тканей;
2) крупные тофусы вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях в сочетании с уплотнением мягких тканей и кальцификатами;
3) большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей и отложение извести.
4. УЗИ почек. Выявление рентгеннегативных конкрементов (камней).
Рентгенография суставов - подагрический артрит
Консультация: ревматолога, нефролога, хирурга.
Лечение подагры
Важное значение для предотвращения обострения подагры имеет соблюдение диетических рекомендаций. Это ограничение употребления: мясных и рыбных продуктов, бобовых, щавеля, шпината, цветной капусты, малины, инжира, шоколада, крепкого чая, кофе. Запрещается употребление алкоголя, прежде всего вина и пива. Обильное питье с добавлением средств, сдвигающих рН мочи в щелочную сторону: например, БЛЕМАРЕН (содержит лимонную кислоту). 
Для достижения стойкого снижения мочевой кислоты, что предотвращает прогрессирование подагры, применяют антиподагрические препараты (алопуринол, сульфинперазон, уралит т.д.). Эти препараты применяются длительно (годами).
Новые методы лечения подагры
1. Фебуксостат (Adenouric,Urolic) непуриновый ингибитор ксантиноксидазы
2. Пеглотиказа (pegloticase) (в РФ пока нет) пегилированная (соединенная с полиэтиленгликолем) модифицированная рекомбинантная уриказа (конвертирует мочевую кислоту в растворимый аллантоин).
3. Моноклональные антитела к ИЛ-1ß
КАНАКИНУМАБ - полностью человеческое моноклональное антитело IgGl к ИЛ-1ß – нейтрализует его рецепторы, а также продукцию медиаторов воспаления (ИЛ-6, ЦОГ-2 и др.) Торговое название «ИЛАРИС»
При формировании крупных тофусов, при изъязвлении тканей, наличия свищей рекомендовано оперативное лечение – удаление тофусов, так как они уже не могут рассосаться при приеме антиподагрических препаратов, и могут значительно ограничить функцию суставов.
Физиотерапия при подагре
В остром периоде применяют аппликации раствора димексида на пораженный сустав. В период ремиссии применяют аппликации с грязями, парафином, озокеритом, что способствует улучшению функции суставов, снижает в них содержание уратов. Мероприятия: диетическое питание, прием щелочных минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение.
Осложнения подагры
Ранние нарушения пуринового обмена обратимы, при условии своевременной диагностики и лечения, но на стадии хронической подагры с поражением органов (сердце, мозг, почки) прогноз заболевания неблагоприятный. Поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой. При стойком повышении уровня мочевой кислоты у каждого 4 больного подагрой развивается хроническая почечная недостаточность.