Объективная оценка степени тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), оценивать эффективность проводимой терапии. Для этих целей разработаны и наиболее часто применяемые системы APACHE, SAPS и MPM.
Система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) предложена W. Knaus и соавт. в 1981 г. Она была разработана путем экспертной оценки вероятных параметров специалистами по интенсивной терапии, терапевтами, хирургами и состояла из двух частей:
1) физиологические параметры, отражающие степень патологических изменений и ранжированные от 0 до 4 баллов;
2) оценка преморбидного состояния здоровья.
В 1985 г. авторы упростили оригинальную систему и предложили для использования систему APACHE II.
Система APACHE II (физиологические параметры) (Табл. 1)
| Критерии | балл | ||||||||
| tº, C | ≥41 | 39-40,9 | 38,5-38,9 | 36-38,4 | 34-35,9 | 32-33,9 | 30-31,9 | ≤29,9 | |
| АДср, мм рт. ст. | ≥160 | 130-159 | 110-129 | 70-109 | 50-69 | ≤49 | |||
| ЧСС в мин. | ≥180 | 140-179 | 110-139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | ≤39 | ||
| ЧД в минуту | ≥50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | ≤5 | ||
| Градиент А-а р О2, мм рт. ст.* | ≥500 | 350-499 | 200-349 | <200 | |||||
| ра О2, мм. рт. ст. ** | >70 | 61-70 | 55-60 | <55 | |||||
| рН артериальной крови | ≥7,7 | 7,6-7,69 | 7,5-7,59 | 7,33-7,49 | 7,25-7,32 | 7,15-7,24 | <7,15 | ||
| НСО3-, мэкв/л*** | ≥52 | 41-51,9 | 32-40,9 | 23-31,9 | 18-21,9 | <15 | |||
| Na+, ммоль/л | ≥180 | 160-179 | 155-159 | 150-154 | 130-149 | 120-129 | 111-119 | ≤110 | |
| К+, ммоль/л | ≥7 | 6-6,9 | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3-3,4 | 2,5-2,9 | <2,5 | ||
| Креатинин, мг/% | ≥3,5 | 2-3,4 | 1,5-1,9 | 0,6-1,4 | <0,6 | ||||
| Гематокрит, % | ≥60 | 50-59,9 | 46-49,9 | 30-45,9 | 20-29,9 | <20 | |||
| Общее число лейкоцитов, 109/л | ≥40 | 20-39,9 | 15-19,9 | 3-14,9 | 1-2,9 | <1 | |||
| Шкала Глазго^ |
Примечание: * - если FiО2>50%, ** - если FiО2<50%, *** - учитывается только при данных газового состава артериальной крови, ^ - сумма равна 15 – баллы по шкале Глазго.
|
|
АДср=ДД + 1/3 (СД-ДД). В норме (при массе тела 70 кг) = 100-80
А-а р О2 – альверолярно-артериальная разница парц. давления О2 мм рт. ст. N<10.
FiО2 – сатурация О2 (по данным оксигемометрии). В норме 98-100%.
***
оценка возраста (Табл. 2)
| Возраст, годы | Балл |
| <44 | |
| 45-54 | |
| 55-64 | |
| 65-74 | |
| >75 |
***
Система основана на многоцентровом (13 клиник) исследовании, в которое были включены 5815 больных реанимационных отделений. Эта модификация состоит из 12 критериев, входивших в оригинальную версию, возраста, сопутствующих хронических заболеваний.
Оценка по системе APACHE II состоит из 3-х частей:
1. Экстренную оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч. нахождения больного в ОИТ.
Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой системы является шкала Глазго (для исследования ЦНС).
2. Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале.
3. Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.
Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных ее частей.
|
|
***
В 1991 г. авторы представили очередную версию - APACHE III. Система состоит из 16 клинико-лабораторных показателей, оценки кислотно-основного состояния, неврологического статуса, возраста, сопутствующих хронических заболеваний, а также коэффициента, соответствующего категории заболевания у оперированных и неоперированных больных. Система разработана на 17400 реанимационных больных 40 клиник. Несмотря на то, что APACHE III обладает большей специфичностью, чем APACHE II, она более громоздка и трудна в применении.
Система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) была предложена в 1984 г. В задачу авторов входило создание простой, легко применимой системы, сопоставимой по прогностической значимости с APACHE. SAPS состоит из 14 легкоизмеряемых клинико-лабораторных критериев, ранжированных от 0 до 4 баллов (Табл. 3).
Критерии оценки по системе SAPS (Табл. 3)
| Баллы | Критерий | ||||||||
| Возраст, годы | <45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | ||||
| ЧСС в мин. | ≥180 | 140-179 | 110-139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | ||
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | ≥190 | 150-189 | 80-149 | 55-79 | <55 | ||||
| Температура тела, ºC | ≥41 | 39,0-40,9 | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 | <30 | |
| ЧД в минуту | ≥50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | <6 | ||
| Искусственная вентиляция легких | + | ||||||||
| Количество мочи, л/сут. | >5,00 | 3,50-4,99 | 0,70-3,49 | 0,50-0,69 | 0,20-0,49 | <0,2 | |||
| Мочевина крови, моль/л | ≥55,0 | 36,0-54,9 | 29,0-35,9 | 7,5-28,9 | 3,5-7,4 | <3,5 | |||
| Гематокрит, % | ≥60,0 | 50,0-59,9 | 46,0-49,9 | 30,0-45,9 | 20,0-29,9 | <20 | |||
| Количество лейкоцитов, 109/л | ≥40 | 20,0-39,9 | 15,0-19,9 | 3,0-14,9 | 1,0-2,9 | <1 | |||
| Глюкоза крови, моль/л | ≥44,5 | 27,8-44,4 | 14,0-27,7 | 3,9-13,9 | 2,8-3,8 | 1,6-2,7 | <1,6 | ||
| Калий крови, мэкв/л | ≥7,0 | 6,0-6,9 | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3,0-3,4 | 2,5-2,9 | <2,5 | ||
| Натрий крови, мэкв/л | ≥180 | 161-179 | 156-160 | 151-155 | 130-150 | 120-129 | 110-119 | <110 | |
| НСО3, мэкв/л | >40 | 30,0-39,9 | 20,0-29,9 | 10,0-19,9 | 5,0-9,9 | <5,0 | |||
| Шкала Глазго, баллы | 13-15 | 10-12 | 7-9 | 4-6 |
***
|
|
Авторы выявили хорошую корреляцию между уровнем летальности в ОИТ и ее прогнозом по системе SAPS. Летальность увеличивалась от 0 до 80% с увеличением количества баллов SAPS (Табл. 4).
зависимость между балльной оценкой SAPS
и летальностью (Табл. 4)
| SAPS | Количество пациентов | Летальность, % |
| - | ||
| 5-6 | 10,7±4,1 | |
| 7-8 | 13,3±3,9 | |
| 9-10 | 19,4±7,8 | |
| 11-12 | 24,5±4,1 | |
| 13-14 | 30,0±5,5 | |
| 15-16 | 32,1±5,1 | |
| 17-18 | 44,2±7,6 | |
| 19-20 | 50,0±9,4 | |
| ≥21 | 81,1±5,4 |
***
В 1993 г. на основании результатов многоцентрового международного исследования (137 терапевтических, хирургических, смешанных отделений интенсивной терапии в 12 странах) авторы модифицировали оригинальную систему и предложили SAPS II, которая состоит из 17 критериев: 12 физиологических параметров, возраста, типа поступления (плановое хирургическое, экстренное хирургическое, терапевтическое), трех предшествующих поступлению заболеваний (СПИД, метастатический рак, злокачественное заболевание крови). При сравнительном анализе SAPS и SAPS II авторы делают вывод о преимуществе последней версии.
Система МРМ (Mortality Prediction Model) разработана S. Lemeshow и соавт. в 1985 г. Путем статистического анализа было выбрано несколько критериев из сотен, которые с наибольшей вероятностью могут предсказать летальный исход. Критерий «количество пораженных систем» довольно субъективен, поэтому могут возникать трудности при его оценки, т.к. данные должны быть собраны по каждой из 8 систем (сердечной, сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, кроветворной, метаболической).
В 1988 г. авторы предложили модификацию системы, оценивающую вероятность летального исхода спустя 24 ч., 48 ч. после поступления в ОИТ. Завершающей модификацией явилась предложенная в 1994 г. МРМ с возможностью расширения времени применения МРМ от 4 до 7 дней после поступления в ОИТ.
В 1995 г. были опубликованы результаты многоцентрового международного исследования, направленного на определение эффективности модификаций 3-х наиболее используемых систем (APACHE II, III, SAPS I, II, MPM I, II). Новые версии указанных систем показали лучшие прогностические результаты.
Исследования показали, что все системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.
Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Шок и терминальные состояния.