Системы объективной оценки тяжести состояния больных




Объективная оценка степени тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), оценивать эффективность проводимой терапии. Для этих целей разработаны и наиболее часто применяемые системы APACHE, SAPS и MPM.

Система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) предложена W. Knaus и соавт. в 1981 г. Она была разработана путем экспертной оценки вероятных параметров специалистами по интенсивной терапии, терапевтами, хирургами и состояла из двух частей:

1) физиологические параметры, отражающие степень патологических изменений и ранжированные от 0 до 4 баллов;

2) оценка преморбидного состояния здоровья.

В 1985 г. авторы упростили оригинальную систему и предложили для использования систему APACHE II.

Система APACHE II (физиологические параметры) (Табл. 1)

Критерии балл
                 
tº, C ≥41 39-40,9   38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤29,9
АДср, мм рт. ст. ≥160 130-159 110-129   70-109   50-69   ≤49
ЧСС в мин. ≥180 140-179 110-139   70-109   55-69 40-54 ≤39
ЧД в минуту ≥50 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   ≤5
Градиент А-а р О2, мм рт. ст.* ≥500 350-499 200-349   <200        
ра О2, мм. рт. ст. **         >70 61-70   55-60 <55
рН артериальной крови ≥7,7 7,6-7,69   7,5-7,59 7,33-7,49   7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
НСО3-, мэкв/л*** ≥52 41-51,9   32-40,9 23-31,9   18-21,9   <15
Na+, ммоль/л ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149   120-129 111-119 ≤110
К+, ммоль/л ≥7 6-6,9   5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9   <2,5
Креатинин, мг/% ≥3,5 2-3,4 1,5-1,9   0,6-1,4   <0,6    
Гематокрит, % ≥60   50-59,9 46-49,9 30-45,9   20-29,9   <20
Общее число лейкоцитов, 109 ≥40   20-39,9 15-19,9 3-14,9   1-2,9   <1
Шкала Глазго^  

Примечание: * - если FiО2>50%, ** - если FiО2<50%, *** - учитывается только при данных газового состава артериальной крови, ^ - сумма равна 15 – баллы по шкале Глазго.

АДср=ДД + 1/3 (СД-ДД). В норме (при массе тела 70 кг) = 100-80

А-а р О2 – альверолярно-артериальная разница парц. давления О2 мм рт. ст. N<10.

FiО2 – сатурация О2 (по данным оксигемометрии). В норме 98-100%.

***

оценка возраста (Табл. 2)

Возраст, годы Балл
<44  
45-54  
55-64  
65-74  
>75  

***

Система основана на многоцентровом (13 клиник) исследовании, в которое были включены 5815 больных реанимационных отделений. Эта модификация состоит из 12 критериев, входивших в оригинальную версию, возраста, сопутствующих хронических заболеваний.

Оценка по системе APACHE II состоит из 3-х частей:

1. Экстренную оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч. нахождения больного в ОИТ.
Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой системы является шкала Глазго (для исследования ЦНС).

2. Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале.

3. Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.

Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных ее частей.

***

В 1991 г. авторы представили очередную версию - APACHE III. Система состоит из 16 клинико-лабораторных показателей, оценки кислотно-основного состояния, неврологического статуса, возраста, сопутствующих хронических заболеваний, а также коэффициента, соответствующего категории заболевания у оперированных и неоперированных больных. Система разработана на 17400 реанимационных больных 40 клиник. Несмотря на то, что APACHE III обладает большей специфичностью, чем APACHE II, она более громоздка и трудна в применении.

Система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) была предложена в 1984 г. В задачу авторов входило создание простой, легко применимой системы, сопоставимой по прогностической значимости с APACHE. SAPS состоит из 14 легкоизмеряемых клинико-лабораторных критериев, ранжированных от 0 до 4 баллов (Табл. 3).

Критерии оценки по системе SAPS (Табл. 3)

Баллы Критерий
                 
Возраст, годы         <45 46-55 56-65 66-75 >75
ЧСС в мин. ≥180 140-179 110-139   70-109   55-69 40-54 <40
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. ≥190   150-189   80-149   55-79   <55
Температура тела, ºC ≥41 39,0-40,9   38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 <30
ЧД в минуту ≥50 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   <6
Искусственная вентиляция легких               +  
Количество мочи, л/сут.     >5,00 3,50-4,99 0,70-3,49   0,50-0,69 0,20-0,49 <0,2
Мочевина крови, моль/л ≥55,0 36,0-54,9 29,0-35,9 7,5-28,9 3,5-7,4 <3,5      
Гематокрит, % ≥60,0   50,0-59,9 46,0-49,9 30,0-45,9   20,0-29,9   <20
Количество лейкоцитов, 109 ≥40   20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9   1,0-2,9   <1
Глюкоза крови, моль/л ≥44,5 27,8-44,4   14,0-27,7 3,9-13,9   2,8-3,8 1,6-2,7 <1,6
Калий крови, мэкв/л ≥7,0 6,0-6,9   5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9   <2,5
Натрий крови, мэкв/л ≥180 161-179 156-160 151-155 130-150   120-129 110-119 <110
НСО3, мэкв/л   >40   30,0-39,9 20,0-29,9 10,0-19,9   5,0-9,9 <5,0
Шкала Глазго, баллы         13-15 10-12 7-9 4-6  

***

Авторы выявили хорошую корреляцию между уровнем летальности в ОИТ и ее прогнозом по системе SAPS. Летальность увеличивалась от 0 до 80% с увеличением количества баллов SAPS (Табл. 4).

зависимость между балльной оценкой SAPS
и летальностью (Табл. 4)

SAPS Количество пациентов Летальность, %
    -
5-6   10,7±4,1
7-8   13,3±3,9
9-10   19,4±7,8
11-12   24,5±4,1
13-14   30,0±5,5
15-16   32,1±5,1
17-18   44,2±7,6
19-20   50,0±9,4
≥21   81,1±5,4

***

В 1993 г. на основании результатов многоцентрового международного исследования (137 терапевтических, хирургических, смешанных отделений интенсивной терапии в 12 странах) авторы модифицировали оригинальную систему и предложили SAPS II, которая состоит из 17 критериев: 12 физиологических параметров, возраста, типа поступления (плановое хирургическое, экстренное хирургическое, терапевтическое), трех предшествующих поступлению заболеваний (СПИД, метастатический рак, злокачественное заболевание крови). При сравнительном анализе SAPS и SAPS II авторы делают вывод о преимуществе последней версии.

Система МРМ (Mortality Prediction Model) разработана S. Lemeshow и соавт. в 1985 г. Путем статистического анализа было выбрано несколько критериев из сотен, которые с наибольшей вероятностью могут предсказать летальный исход. Критерий «количество пораженных систем» довольно субъективен, поэтому могут возникать трудности при его оценки, т.к. данные должны быть собраны по каждой из 8 систем (сердечной, сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, кроветворной, метаболической).

В 1988 г. авторы предложили модификацию системы, оценивающую вероятность летального исхода спустя 24 ч., 48 ч. после поступления в ОИТ. Завершающей модификацией явилась предложенная в 1994 г. МРМ с возможностью расширения времени применения МРМ от 4 до 7 дней после поступления в ОИТ.

В 1995 г. были опубликованы результаты многоцентрового международного исследования, направленного на определение эффективности модификаций 3-х наиболее используемых систем (APACHE II, III, SAPS I, II, MPM I, II). Новые версии указанных систем показали лучшие прогностические результаты.

Исследования показали, что все системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.

Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Шок и терминальные состояния.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: