Требуется смена белья: матерью, медперсоналом.
Имеет одежду, соответствующую росту, сезону: да, нет.
Ежедневный уход за кожей, слизистыми, носом, ушами осуществляется
мед. персоналом качественно, с погрешностями________________________
Подмывание: регулярное, нерегулярное, после каждого акта дефекации и
мочеиспускания_______________________________________
Гигиеническая ванна проводится ежедневно, через день, редко__________,
Вода кипяченая, проточная, температура воды_________________________
Смена нательного и постельного белья: регулярно, нерегулярно
Дефицит белья: да, нет.
Имеется дома отдельная кроватка: да, нет
Дефицит знаний гигиенических навыков у матери (разных) по уходу
за ребенком: да, нет
Кожные покровы:
- цвет: розовые, бледные, гиперемированы, желтушны, цианотичны,
землисто-серые
- чистота: чистые, дефекты (какие – сыпь, рубцы, пигментация,
гемангиомы)
- эластичность: достаточная, снижена
- влажность: умеренная, повышенная, сухость
Волосистая часть головы: гнейс, себорея, педикулез____________________
Слизистая полости рта: розовая, бледная, гиперемирована, цианотична,
сухая, влажная, чистая, с налетом.
Слизистые глаз: чистые, дефекты, влажные, сухие.
Способность поддерживать температуру тела в нормальных пределах
Температура тела__________________________________________________
Нуждается в помощи матери, медперсонала в подборе одежды и создания
условий для поддержания нормальной температуры тела
Требуется дополнительное согревание ребенка: да, нет, с помощью_______
Способность обеспечивать свою безопасность
Парентеральное введение лекарств: да, нет
Неблагоприятные жилищные условия: да, нет
Асоциальный образ жизни матери, отца: да, нет
Негуманное отношение (физическое насилие): да, нет
Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: да, нет
Общение
Сознание: явное, спутанное, отсутствует
Эмоциональное состояние: спокоен, возбужден, испуган, апатичен,
«комплекс оживления».
Зрительные реакции: кратковременно фиксирует взгляд на ярком предмете,
следит за движущейся игрушкой, фиксирует взгляд на неподвижном
предмете, узнает близких, отличает близких от чужих.
Слуховые реакции: вздрагивает, прислушивается, поворачивает голову на
звук, различает тон речи.
Активная речь: гулит, произносит слоги, лепечет, произносит простые
слова.
Понимание речи: находит предмет на вопрос «где?», выполняет просьбы взрослого, знает свое имя____________________________________________
Заключение по нервно-психическому развитию (группа, подгруппа)
__________________________________________________________________
Данные дополнительного обследования
| Дата | Вид обследования, результаты |
| 1. Общий анализ крови | |
| 2. Общий анализ мочи по различным методикам | |
| 3. Бакобследование | |
| 4. Обследование на глистную инвазию | |
| 5. УЗИ | |
| 6. Рентгенологическое обследование |
Лечение (из листа назначения)
| Наименование назначенных препаратов процедур | Лечебное действие препаратов | Обоснование их назначения конкретному ребенку |
Нарушены потребности
| Потребности | Отметка о нарушениях | |||||||
| Даты | ||||||||
| 1. Дыхание | ||||||||
| 2. Питание, употребление жидкости | ||||||||
| 3. Физиологические отправления | ||||||||
| 4. Двигательная активность | ||||||||
| 5. Сон, отдых | ||||||||
| 6. Одежда, личная гигиена | ||||||||
| 7. Поддержание нормальной температуры тела | ||||||||
| 8. Поддержание безопасности | ||||||||
| 9. Общение |
Проблемы пациента, родственников и их решения
| Дата | Проблемы пациента, его родственников (настоящие, приоритетные, потенциальные) | Цели (краткосрочные, долгосрочные) | Планы сестринского вмешательства |
Лист динамического наблюдения
| Дата Параметры | |||||||
| Сознание | |||||||
| Сон | |||||||
| Эмоциональное состояние, настроение | |||||||
| Волосистая часть головы | |||||||
| Состояние ногтей | |||||||
| Реакция на введение лекарств, процедур | |||||||
| Аппетит | |||||||
| Состояния, требующие неотложной помощи | |||||||
| Цвет кожных покровов | |||||||
| Сыпь | |||||||
| Состояние большого родника | |||||||
| Изменение голоса | |||||||
| Ч. д. в 1 минуту | |||||||
| Кашель, его характеристика | |||||||
| Отделяемое из носа | |||||||
| Отделяемое из глаз | |||||||
| Пульс в 1 минуту | |||||||
| Отеки | |||||||
| Признаки обезвоживания | |||||||
| Частота и характер стула | |||||||
| Число мочеиспусканий | |||||||
| Проблемы родственников, связанные с болезнью ребенка | |||||||
| Температура тела | |||||||
| Масса тела | |||||||
| Опрелости | |||||||
| Состояние мест для инъекций |
| Дата | Реализация (проведенные мероприятия) | Оценка |
Оценка сестринского вмешательства
Проведена сестринская курация больного_______________________________
__________________________________________________________________
проходившего курс лечения в ___________________________отделении
с_______________________________по________________________________
с диагнозом________________________________________________________
__________________________________________________________________
При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы:_____
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
по которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство
В результате было отмечено__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что свидетельствует об эффективности, неэффективности, малой эффективности сестринского вмешательства.