Схема учебной сестринской истории ребенка 1-го года жизни
Отделение_________________________________________________________
№ палаты__________________________________________________________
Ф.И.О. пациента____________________________________________________
Пол_______________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Возраст (до 1 месяца – дней, до 1 года – месяцев)________________________
Домашний адрес, телефон____________________________________________
Сведения о родителях, ближайших родственниках (Ф.И.О., возраст, место работы, должность, раб. телефон)_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, время приема пациента_________________________________________
Дата выписки______________________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Аллергия: нет, да - на лекарства
- на пищу
- другие факторы
Характер аллергической реакции______________________________________
Врачебный диагноз__________________________________________________
Вид оперативного вмешательства_____________________________________
Дата операции______________________________________________________
Вид анестезии______________________________________________________
Данные сестринского обследования
1.Дыхание:
Голос – звучный, сиплый.
Крик – громкий, слабый, отсутствует
Носовое дыхание – свободное, затруднено, отсутствует.
Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое,
слизисто-гнойное, корочки в носовых ходах).
Кашель: да, нет.
Характер кашля: лающий, влажный, сухой.
Мокрота: да, нет, отхождение мокроты легко, затруднено.
Пенистые выделения изо рта: да, нет.
Дыхание: поверхностное, глубокое, ритмичное, неритмичное,
с кратковременным апноэ, аппаратное, свистящее, дистанционные хрипы.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет.
|
|
Одышка: да, нет.
Число дыхательных движений в 1 минуту_____________________________
Аускультация легких: дыхание определяется, не определяется, пуэрильное,
жесткое.
Хрипы: да, нет.
Пульс: частота_________________в минуту, ритмичный, неритмичный,
отношение пульса к ЧД.
Пассивное курение: нет, да.
Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет.
Питание, употребление жидкости.
Аппетит: хороший, понижен, повышен, отсутствует.
Сосание: не нарушено, нарушено, активное, вялое.
Глотание: не нарушено, нарушено.
Кормление: из груди, через накладку, из бутылочки, с помощью ложки,
чашки, через зонд, наличие постоянного желудочного зонда,
парентерально.
У кормящей матери:
Состояние молочных желез: хорошее, воспаление, трещины сосков,
«тугая грудь», неправильная форма соска
(втянут, плоский).
Лактостаз: да, нет.
Лактация: достаточная, повышенная, пониженная, отсутствует.
Питание матери: рациональное, нерациональное.
Режим питания: соблюдает, не соблюдает.
Режим дня, отдыха: соблюдает, не соблюдает.
Вредные привычки: нет, да, прием алкоголя, наркотиков, курение.
Вскармливание: естественное, смешанное, искусственное.
Кормление: по требованию, по режиму, частота кормлений__________раз,
с___________интервалом между кормлениями.
Ночное кормление: да, нет.
Требуется кормление: - сцеженным грудным молоком: да, нет.
- донорским молоком: да, нет.
Требуется введение докорма: нет, да, какие смеси, частота_______________
раз, объем разовый____________________мл.
Смеси: покупают в магазине, готовят сами, получают на молочной кухне.
Правила кормления грудью, из бутылочки: соблюдаются, не соблюдаются.
|
|
Получает пищедобавки:
- сок: нет, да, суточный объем__________мл.
- фруктовое пюре: нет, да, какое, суточный объем____________мл.
- масло (слив.): нет, да, суточный объем.
- масло (растит.): нет, да, суточный объем_______________мл.
- яичный желток: да, объем_____________раз в неделю.
Требуется введение пищедобавок: нет, да, каких.
Получает блюда прикорма:
- овощное пюре: нет, да, объем_____________, из каких овощей__________
- каши: нет, да, какие,объем________________________________________
- фарш: нет, да, какой, объем________________________________________
- фрикадельки: нет, да, объем_______________________________________
- паровые котлеты: нет, да, объем____________________________________
Какие еще продукты, кроме вышеперечисленных, получает, их объем_____
Требуется введение пищеприкормов: нет, да, каких_____________________
Соблюдение технологии приготовления блюд детского питаия: да,нет.
Суточный объем пищи:______________________мл.
Беспокойство при кормлении: да, нет.
Срыгивание: нет, да, редко, после каждого кормления, необильное,
обильное, упорное.
Рвота: нет, да, связана с приемом пищи, как часто.
Требуется после каждого кормления держать в вертикальном положении:
нет, да.
Требуется возвышенное положение верхней части тела: да, нет.
Зубы: число на момент обследования.
Кандидоз полости рта: да, нет, лечение получает, не получает.
Жажда: да, нет.
Кишечные колики: да, нет.
Необходимость диеты кормящей матери: да, нет.
Ребенку: да, нет.
Получает витамин Д: нет, да, доза__________________
Масса тела________________кг (коридор №)
Рост____________________ см (коридор №)
Окружность головы_____________см (коридор №)
Окружность груди______________см (коридор №)
|
|
Заключение по физическому развитию (уровень, гармоничность)_________
_________________________________________________________________
Дефицит массы: нет, да.
Избыток массы: нет, да.
Тургор мягких тканей: достаточный, снижен___________________________
Толщина подкожно-жирового слоя в области живота________________см.
Физиологические отправления.
Состояние наружных половых органов_______________________________
Отеки: нет, да, локализация.
Мочеиспускание: не нарушено, частота________________раз в сутки,
нарушено, частое, болезненное, редкое, постоянный
катетер.
Цвет мочи:_________________________________________
Суточный диурез____________________________________мл.
Характер стула: цвет________________________, консистенция,
патологические примеси: нет, да, какие, частота_________раз в день,
самостоятельно, с пособиями, задержка стула_________дней, податливость
ануса: да, нет, выпадение слизистой прямой кишки: да, нет.
Метеоризм: да, нет.
Живот при осмотре: вздут, округлый, впалый, не вздут.
Живот при пальпации: болезненный, безболезненный.
Требуется газоотводная трубка_____________, клизма__________________
Приучен к горшку: нет, да, рано, по возрасту.
Двигательная активность
Соответствует потребностям: да, нет
Гиподинамия
Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны.
Развитие моторики и статики:
- держит голову
- поворачивается на бок, на живот, на спину
- ползает
- садится сам, сидит
- стоит
- ходит
Изменение положения в кроватке: самостоятельно, с помощью других
лиц________________________________
Требуются повороты в постели, как часто_____________________________
Нуждается в широком пеленании, ношении шин, фиксации положения
головы с помощью валиков_________________________________________
Получает комплекс массажа, гимнастики: да, нет.
Кто проводит:_____________________________________________________
Требуется дополнительный массаж, какой части тела, как часто__________
Сон, отдых.
Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, нарушен,
не нарушен.
Требования к постели: возвышенный головной конец, частая смена белья,
клеенка_______________________________________
Режим дня соблюдается: да,нет.
Прогулки_____________часов в день
Наличие болей: нет, да
Требуется введение обезболивающих: нет, да, наркотических,
ненаркотических