Администрации городского округа
Новокуйбышевск
____________________
Заявление
О продлении срока действия
Разрешения на осуществление земляных работ
от ___________ 20__ г.
От___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ (уведомления о проведении аварийных работ) №____от ___________20__ по объекту:
Адрес проведения работ: г. Новокуйбышевск, ________________________________________
Вид работ_____________________________________________________________________
(устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)
Род вскрываемого покрытия (м2) _____________________________________________________________________________
(грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)
Сроки работ: окончание "___" _____________ 20___ г.
В связи с __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 382 от 18.10.2017 г., Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на проведение земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № 2028 от 02.08.2016
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.
Твердое покрытие проезжей части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г.
Приложение к заявлению:
- копия разрешения (уведомления);
- схема участка работ с указанием выполненных и незавершенных объемов работ.
Заявитель: __________________(_____________________) ____________________;
(Подпись) (Ф.И.О.) (должность)
Приложение № 2
к Решению Думы городского округа Новокуйбышевск
№______от______20___
Руководителю Управления
Административно-контрольной работы
Администрации городского округа
Новокуйбышевск
________________________________________
наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы,
________________________________________
места нахождения, ИНН - для
юридических лиц,
________________________________________
ФИО, адрес регистрации (места
жительства),
________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность - для физических лиц
________________________________________
ФИО, реквизиты документа,
подтверждающего
________________________________________
полномочия - для представителей
заявителя,
________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты,
номер телефона
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Настоящим уведомляю о необходимости осуществления земляных работ на земельном участке по адресу:______________________________________________________________
(наименование населенного пункта, улицы, номер участка, указывается в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)
Необходимость осуществления земляных работ обусловлена аварией__________________
_____________________________________________________________________________
(указывается фактически произошедшее повреждение (уничтожение) имущества в результате произошедшей аварии).
Представляю график планируемого проведения земляных работ:
| № | Мероприятие | Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия |
Обязуюсь восстановить указанный в настоящем уведомлении земельный участок в первоначальном виде после завершения земляных работ до __________________________.
(указывается дата завершения исполнения соответствующей обязанности).
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо>
_______________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
_______________________________________________
наименование должности подписавшего лица либо
М.П. _______________________________________________
указание на то, что подписавшее лицо
(для юридических _______________________________________________
лиц, при наличии) является представителем по доверенности)
Приложение № 3
к Решению Думы городского округа Новокуйбышевск
№______от______20____
|
| Администрация городского округа Новокуйбышевск УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА НОВОКУЙБЫШЕВСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (Управление АКР) Островского ул., д. 2, Новокуйбышевск, 446206 Тел./ факс (84635) 6-21-51, 6-12-15, 6-00-18 Е-mail: uakr@nvkb.ru |
П Р Е Д П И С А Н И Е
№ _____
г. Новокуйбышевск «______»_____________ 20____г.
выдано
по
Расположенному по адресу: Самарская область, г. Новокуйбышевск,
В результате обследования территории установлено:
Предписываю:
- Устранить нарушение в срок до «_____» ______20___г.
- Ответ на предписание предоставить в письменном виде в срок до «____» ______20___г.
Лица, виновные в нарушении законодательства и Правил благоустройства территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденных Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 382 от 18.10.2017 г., несут административную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и с законом Самарской области № 115-ГД «Об административных правонарушениях на территории Самарской области», принятым Самарской Губернской Думой 23 октября 2007 года.
Лицо, выдавшее предписание:
______________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (Должность)
_____________________________
(Подпись)
Предписание к исполнению принял:
______________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (Должность)
_____________________________
(Подпись)
Приложение № 4
к Решению Думы городского округа Новокуйбышевск
№______от______20___
| К разрешению на земляные работы №________от____________________ |
АКТ