Хронокарта занятия
1. Организационный момент: 2 – 3 мин.
2. Мотивация и постановка целей: 5 – 7 мин.
3. Знакомство с планом: 2 – 3 мин.
4. Изложение нового материала: 70 – 75 мин.
5. Обобщение, закрепление, заключение: 7 – 8 мин.
6. Задание на дом: 2 – 3 мин.
А.М. Запруднов, К.И. Григорьев. Детские болезни: Учебник. – М.: - Медицина, 1997, стр. 158 – 170.
На самостоятельное изучение вопросы:
1) Спазмофилия – стр. 167 – 170;
2) Гипервитаминоз Д – Ежова Н.В. и др. Педиатрия. – Мн.: Выш. шк.,
2000. – стр. 189 – 191.
* По ходу изложения материала проводится актуализация базовых знаний по теме по вопросам, приведенным по ходу текста лекции
План изложения материала
1. Мотивация темы:
1.1. историческая справка;
1.2. распространенность рахита в настоящее время;
1.3. влияние рахита на развитие и здоровье детей.
2. Определение.
3. Этиопатогенез.
4. Предрасполагающие факторы:
4.1. со стороны матери;
4.2. со стороны ребенка.
5. Клиника:
5.1. рахита 1-ой степени;
5.2. рахита 2-ой степени;
5.3. рахита 3-ей степени;
5.4. варианты течения процесса.
6. Профилактика рахита:
6.1. неспецифическая антенатальная;
6.2. специфическая антенатальная;
6.3. неспецифическая постнатальная;
6.4. специфическая постнатальная.
7. Принципы лечения рахита.
8. Характеристика препаратов витамина D, применяемых в педиатрической практике.
Условные обозначения:
· Б – белки;
· Ж.к.т. – желудочно-кишечный тракт;
· ЗВУР – задержка внутриутробного развития;
· И.в. – искусственное вскармливание;
· Са – кальций;
· М.т. – масса тела;
· Н.с. – нервная система;
· О.к.и. – острая кишечная инфекция;
· О.р.з. – острое респираторное заболевание;
· Р. – рахит;
· С.в. – смешанное вскармливание;
· Р – фосфор;
· Ц.н.с. – центральная нервная система;
· Ч.б.д. – часто болеющие дети.
Конспект лекции
Р. – широко распространенное заболевание детей первых 2-х лет жизни, Известен очень давно и упоминается в трудах ученых еще до нашей эры. Клиническое и паталогоанатомическое описание р. дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 г. и некоторое время его называли «английская болезнь». Р. встречается повсеместно, но особенно часто в странах с холодным и умеренным климатом, где отмечается недостаточно солнечного света.
Частота р. в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. Даже легкие и среднетяжелые формы рахита приводят к расстройству обмена веществ, снижении иммунной реактивности ребенка. Р. способствует развитию и более тяжелому течению о.р.з., пневмоний, кишечных расстройств и др. заболеваний, которые обычно принимают затяжной и рецидивирующий характер.
Среднетяжелые и тяжелые формы р. сопровождаются глубокими нарушениями костеобразования и связанными с этим грубыми деформациями скелета, которые иногда сохраняются на всю жизнь. Р. может быть причиной дефектов зрения, аномалий прикуса, плоскостопия, плоскорахитического таза и т.д. Указанные изменения создают у взрослых комплекс неполноценности, ограничивают возможности физических нагрузок, отягощают течение беременности и родов у женщины и т.д.
Определение:
Р. – это заболевание детей первых 2-х лет жизни, при котором отмечается временное нарушение Р/Са обмена и процессов окостенения, непосредственной причиной которого является гиповитаминоз D
Этиология.
Главное значение в этиологии рахита у детей раннего возраста играет недостаточное поступление в организм ребенка витамина D, а также солей Са и Р и др. витаминов.
Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый обмен: процесс усвоения Р и Са и их отложение в костях и тем самым способствует правильному росту и образованию костей.
Источники витамина D для организма:
1. Продукты питания: витамин D содержится, главным образом, в таких продуктах животного происхождения, как яйца (желток), некоторые сорта рыб, их икра, сливочное масло, которые ребенок получает в основном во втором полугодии жизни и в небольшом количестве. В женском молоке содержится незначительное количество витамина D, которое не покрывает потребности растущего организма.
2. Витамин D может синтезироваться в организме человека: этот процесс происходит в коже, где под действием УФЛ стеролы (вещества, являющиеся предшественниками витамина D) превращаются в витамин D.
Но следует отметить, что оба источника не удовлетворяют потребности растущего организма в витамине D, поэтому в большинстве случаев мы вынуждены назначать его дополнительно с профилактической целью.
Если же витамина D в организм поступает недостаточно, развивается р.
При р. организм перестает усваивать Р и Са, количество их в крови снижается, происходит недостаточное отложение солей Са в образующейся костной ткани. Кости размягчаются – это называется остеомаляция. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной необызвествленной костной ткани, которая называется остеоидной.
Страдают и другие органы и системы:
- Мышечная – мышечная гипотония, судороги.
- Н.с. – нарушение возбудимости ц.н.с. и функции вегетативной н.с.
- Ж.к.т. – увеличение печени и селезенки, нарушение моторики кишечника.
- Лимфоидная система – снижение иммунитета.
Факторы, предрасполагающие к рахиту (факторы риска)
Условно подразделяются на 2 группы:
1-ая группа – со стороны матери:
1. возраст матери – младше 17 и старше 35 лет;
2. тяжелые токсикозы беременности;
3. экстрагенитальная патология (хронические заболевания ж.к.т., почек, обменные нарушения);
4. дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит Б, Са, Р, вит. D, …);
5. неблагополучные материально-бытовые условия;
6. несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия, …).
2-ая группа – со стороны ребенка:
1. время рождения – чаще болеют дети, родившиеся в осенний и зимний периоды;
2. недоношенность, ЗВУР;
3. большая (более 4,0 кг) м.т. при рождении;
4. «бурная» прибавка в м. т. в первые месяцы жизни;
5. ранний перевод на И.В. и С.В. неадаптированными молочными смесями;
6. тяжелые заболевания кожи, почек, синдром мальабсорбции, частые О.р.з. и О.к.и.;
7. дети от многоплодной беременности;
8. дефекты ухода (недостаточные пребывание на свежем воздухе, двигательный режим, отсутствие ЛФК, массажа и т.д.);
9. прием противосудорожных препаратов.
Клиника
В настоящее время используется клиническая классификация рахита:
1) по степени тяжести различают рахит:
- I степени (легкий),
- II степени (средней тяжести),
- III степени (тяжелый);
2) течение процесса может быть:
- острое,
- подострое,
- рецидивирующее.
Рахит I степени
Первые симптомы появляются, как правило, в возрасте от 2-3-х до 5-6-ти мес., реже позже и характеризуются вовлечением в процесс нервной, костной и мышечной систем. Начальные клинические симптомы обусловлены вегетативными изменениями: у ребенка появляются повышенная потливость, особенно выраженная во время кормления и сна, характерный кислый запах, «облысение» затылка, на коже – упорная потница, склонность к опрелостям. Затем в процесс вовлекается ц.н.с. – отмечается ее повышенная возбудимость: ребенок становится беспокойным, во время сна часто плачет, вздрагивает при громких звуках, ярком свете; в период бодрствования пуглив, немотивированно капризен. Со стороны костной системы на 2-3-м месяце жизни появляются податливость и болезненность костей черепа. В первую очередь – краев большого родничка. В дальнейшем по ходу черепных швов и в области чешуи затылочной кости появляются участки размягчения – краниотабес. Мягкость костей черепа способствует легкому возникновению деформаций: затылок уплощается, голова принимает сплющенную форму с той или иной стороны.
Для постановки диагноза рахита обязательно (!) наличие изменений со стороны костной системы, появление только симптомов нарушения функции вегетативной н.с. не является основанием для установления диагноза данного заболевания.
Описанная выше клиническая картина рахита I степени правомочна. Если симптомы удерживаются у ребенка в течение 2-3-х недель или имеют тенденцию к прогрессированию.
Длительность выраженности симптомов обычно колеблется от 2-3-х недель до 2-3-х месяцев и зависит от условий жизни ребенка и факторов, способствующих его развитию. Под влиянием лечения и устранения причин, предрасполагающих к рахиту, заболевание может закончиться через несколько недель полным выздоровлением. В противном случае развивается рахит II степени.
Рахит II степени
Характеризуется выраженными изменениями со стороны костной системы, процесс прогрессирует, и на фоне описанной выше клинической картины рахита I степени появляются новые симптомы. Вследствие гиперплазии остеоидной ткани формируются лобные и теменные бугры, из-за этого голова увеличивается в размерах и приобретает «квадратную» форму.
На ребрах в месте перехода хрящевой части в костную появляются утолщения – рахитические «четки». Ребра становятся мягкими, грудная клетки деформируется: уплощается с боков, а ее нижняя апертура расширяется. Усиливается кривизна ключиц. Соответственно линии прикрепления диафрагмы появляется втяжение ребер – Гаррисонова борозда.
Рахит III степени
Это самая тяжелая форма, все костные деформации выражены ярко.
Со стороны костей черепа может добавиться формирование запавшей переносицы, нависшего «олимпийского» лба. Зубы прорезываются позже, часто нарушается порядок их прорезывания.
Может сформироваться «куриная грудь» (передняя часть грудной клетки вместе с грудиной выступает вперед) или «грудь сапожника» (западение грудины).
Может возникнуть искривление позвоночника, уплощение костей таза (плоскорахитический таз).
В более поздний период – в возрасте 6-8 мес. – в процесс вовлекаются длинные трубчатые кости: утолщаются эпифизы костей предплечья (рахитические «браслеты») и голеней, может быть и на фалангах пальцев («нити жемчуга»). Когда ребенок начинает вставать, развивается О-образное или Х-образное искривление нижних конечностей.
Кроме того, при рахите II и III степени появляются изменения со стороны мышечной системы в виде мышечной гипотонии – выраженной умеренно при II степени и резко при III степени:
- гипотония мышц брюшного пресса, из-за чего появляется большой распластанный «лягушачий» живот;
- слабость связочного аппарата, приводящая к разболтанности суставов;
- «рахитический горб»;
- симптом «складного ножа»;
- задержка развития двигательных функций.
Выраженные изменения со стороны костной, мышечной, нервной систем приводят к изменениям функций внутренних органов:
- у детей больных рахитом нарушается дыхательная функция легких, что связано с деформацией грудной клетки, гипотонией дыхательной мускулатуры и диафрагмы: образуются ателектазы, появляется одышка, предрасполагающие к развитию пневмонии;
- ухудшается работа сердца, развивается тахикардия, ослабление сердечных тонов, может выслушиваться функциональный систолический шум;
- отмечается увеличение печени (застой крови);
- склонность к запорам;
- в крови – анемия.