Первичное интервью - объективный и субъективный взгляд на бессознательный процесс
Кристин Диркс
Во время вакации в 189* году я отправился в Высокий Тауэрн, дабы отвлечься ненадолго от медицины и особенно от неврозов. Это мне почти удалось, когда однажды я свернул с центральной улицы, чтобы взобраться на лежавшую неподалеку гору, славившуюся открывавшимся с нее видом и хорошо сохранившимся горным приютом. Взобравшись наверх после утомительного путешествия, подкрепившись и отдохнув, я сидел, погруженный в созерцание восхитительной панорамы, и настолько забылся, что поначалу не понял, что обращаются ко мне, когда услыхал вопрос: «Сударь, вы доктор?» [1].
(Freud 1895d, GW 1, 184, SE 2, 125)
Так Катарина начинает беседу с Фрейдом. Его поэтическое описание является первым документом о психоаналитической консультации. В этом докладе я хочу поразмышлять о таких беседах с пациентами, подобными Катарине, которые находятся в глубоком кризисе, и со всеми своими желаниями, страхами, теориями и стратегиями обращаются к кому-то за профессиональной помощью «Сударь, Вы доктор?». Зачастую этот человек по чистой случайности оказывается психоаналитиком, и будет подходить к поступившему запросу совершенно особым образом. Повлечет ли за собой эта первая встреча продолжение - в виде анализа, низкочастотной психотерапии, просто консультации - или внезапное прерывание - решается именно в ходе этих первых бесед. Давайте посмотрим, как клиницист решает эти вопросы, а также на проблемы, связанные с показаниями к психоанализу.
Критерии анализабильности
тесно связаны с постановкой диагноза. Сам Фрейд сузил показания к психоанализу до классического невроза переноса, сосредоточенного вокруг бессознательного инфантильного конфликта. Вдобавок к его глубоким сомнениям относительно терапии нарциссических (психотических) расстройств, он говорит о более общих ограничениях в применении психоанализа: степень психической скованности, незначительность (тривиальность) некоторых случаев, опасные психические состояния и недостаток мотивации. Он ждал от своих пациентов в меру зависимого характера и определенного уровня образования. Вместе с тем, он верил в возможности психоанализа и не боялся столкнуться с неопределенностью, которую сулила встреча с неизвестным пациентом - со всеми опасностями непредсказуемого результата (Freud 1904a, 1905а, 1913с).
РАСШИРЕНИЕ СПЕКТРА
Уже Карл Абрахам стал расширять свой клинический исследовательский интерес, изучая маниакально-депрессивные расстройства. Зиммель (Simmel) в своем санатории пытался работать аналитически с психотическими пациентами. Айхорн использовал психоаналитические открытия, работая с травмированными подростками. Хуг-Хельмут, Анна Фрейд и Мелани Кляйн были первыми аналитиками, которые начали развивать детский анализ. Однако все годы между Первой и Второй мировой войной полемика относительно показаний к анализу и анализабильности в Европе не велась.
На 14-ом Международном психоаналитическом конгрессе в Мариенбаде в 1936 году, отдельный симпозиум был посвящен вопросам, касающимся терапевтического результата, однако только в связи с самим
психоаналитическим процессом. Только 12 лет спустя, в Бостоне, на симпозиуме, посвященном оценке терапевтических результатов, обсуждались предварительные требования к анализабильности.
После того, как большинство психоаналитиков были вынуждены уехать из континентальной Европы, центр психоанализа переместился в США и Англию. В Лондоне Мелани Кляйн развивала углубленное понимание переноса и расстройств, связанных с ранними тревогами, что стало фокусом ее клинического внимания не только в работе с маленькими детьми.
В США большое влияние приобрела эго-психология. Лечение перверсий, паранойи, психозов, психосоматических расстройств и широкого спектра пограничных расстройств послужили основой для развития психоаналитически ориентированной динамической психиатрии. Все говорило о том, что необходимы изменения классической техники.
Однако насколько классический аналитический метод может меняться, чтобы все еще считаться психоанализом, а не другой формой интерпретативной психотерапии?
И насколько можно расширить классический спектр показаний к анализу, сохраняя при этом надежные результаты? Таковы были вопросы, которые поставил Лео Стоун[2] на «Конференции Ардэн Хаус», проходившей в 1954 году в Нью-Йоркском Институте психоанализа, ее темой было «Расширение спектра показаний к психоанализу».
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГРАНИЦ
За этим периодом экспансии последовало время активного поиска границ и четких условий, при которых можно успешно использовать психоанализ. «Комитет по сбору основных фактов» (̒Central Fact Gathering Committee̓) изучил тысячи аналитических отчетов, которые были собраны в США, начиная с 1952 года. Эти огромные усилия, освещенные Гамбургом в его докладе 1967 года, как правомерная попытка научной профессиональной ответственности потерпели фиаско, столкнувшись с необходимостью найти подходящие инструменты исследования. В отсутствие ясных вопросов, точных терминов и, возможно, из-за чисто эмпирического подхода, найти достоверные критерии оказалось невозможным.
Ааронс (Aarons, 1962) - как и другие - призывал перенаправить силы на актуальную задачу аналитика, а именно - анализировать, а не судить.
По крайней мере, долгое время считалось очевидным, что пациенты с истерией (=хорошая анализабильность) больше всего подходят для контрольного анализа. Позже Зетцель (Zetzel, 1968) в своей статье «Так называемая «хорошая истеричка» опровергла эту незыблемую идею.
Наконец, Кернберг, разработал специальную технику интервью, «структурное интервью» (Kernberg, 1982), в котором он задает серию вопросов, очень общих по своему характеру, позволяющих вести открытую и неструктурированную беседу. В ходе этого интервью интервьюер отслеживает реакции пациента на него и соотносит с основными диагностическими группами (невроз, психоз, органические психо-синдромы), таким образом, он проверяет соответствующие гипотезы относительно структуры личности пациента, что позволяет сформулировать ясные терапевтические предписания.
«Сужение границ психоанализа» было лейтмотивом 25-го Международного Психоаналитического Конгресса в Копенгагене в 1967 году, на котором эта мощная международная полемика, казалось, подошла к концу, так и не выявив надежные критерии анализабильности пациента.
50 лет спустя эмпирические исследования результатов анализа, использующие операционализированные диагностические инструменты, основанные на психиатрических исследованиях, должны доказать терапевтический потенциал психоанализа, чтобы он мог быть признан системой здравоохранения, страховыми компаниями и властями. Такова в наши дни прагматическая реальность многих психоаналитиков.