В предыдущей главе было упомянуто, что последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Подобные состояния определяются как посттравматические стрессовые расстройства.
Долгое время не существовало четких критериев диагностики ПТСР. Только к 1980 г. было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований. Посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder — классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). В 1994 г. в США введена новая, четвертая редакция — DSM-IV (DSM-IV, 1994). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только
в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней (далее МКБ-10), основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию (МКБ-10, 1995).
Согласно МКБ-10, вслед за травмирующими событиями, которые
выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Под «обычным» человеческим опытом понимают такие события, как
1. утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин,
2. тяжелая хроническая болезнь,
3. потеря работы или
4. семейный конфликт.
К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека:
|
|
1. стихийные бедствия,
2. техногенные катастрофы,
3. события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т. д.).
Рассмотрим критерии ПТСР более подробно. В таблице 1 представлены диагностические критерии острой реакции на стресс, согласно DSM-IV. Эти симптомы — первое, что наблюдается после того, как человек сталкивается с травматическом событием.
Таблица 1
Диагностические критерии острой реакции на стресс
по DSM-IV
| Диагностические признаки | Комментарий |
| А. Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся наличием обоих приводимых признаков: 1. Лица, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с событиями, представляющими реальную опасность, угрожающими смертью, серьезными повреждениями или угрозой физической целостности — своей или других 2. Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса | |
| B. Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей: повторяющиеся и захватывающие дистрессовые образы, мысли, флэшбэки (Флешбек (англ. Flashback — воспоминание, обратный кадр) или ощущения повторного переживания событий; или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то, напоминающим о травмирующем событии | |
| C. Стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой | Мысли, чувства, разговоры, деятельность, определенные места, люди |
| D. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости | Раздражительность, трудности концентрации, засыпания и сохранения сна, преувеличенные реакции испуга, моторное возбуждение |
| E. Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события | |
| F Расстройство вызывает клинически значимый дистресс и нарушения в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи | Не в состоянии обращаться за необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы |
Если симптомы острого стрессового расстройства наблюдаются
и спустя месяц после травматического события, возникают подозрения на развитие посттравматического стрессового расстройства, критерии которого, согласно МКБ-10, описаны в таблице 2.
|
|
Таблица 2
Критерии посттравматического стрессового расстройства
по МКБ-10
| Диагностические признаки | Комментарий |
| А. Больной подвергался воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера | Стихийные бедствия, катастрофы, насилие и др. |
| B. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором | Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и так называемые «вспышки воспоминаний», когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой еще ярче и отчетливей, чем это было в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (например, под воздействием алкоголя или лекарств) |
| C. Больной обнаруживает фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором | Избегается все, что может напоминать о травме: мысли, действия, предметы, места, люди |
| D. Любое из двух: 1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора 2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна б) раздражительность или вспышки гнева в) затруднения концентрации внимания г) повышения уровня бодрствования д) усиленный рефлекс четверохолмия Если уровень тревоги у повышен (тесты для оценки уровня тревоги), то это может быть усиленный стартовый рефлекс (он же - "рефлекс четверохолмия", "сторожевой рефлекс"- повышением уровня функционирования установочных рефлексов, в частности, быстрым поворотом головы и глаз при слуховой и зрительной стимуляции). В таком случае для устранения усиленной реакции на внешние раздражители необходимо снижать уровень тревоги с помощью методов управления тревогой (самостоятельно) или когнитивно-поведенческой психотерапии (с помощью психотерапевта). | Появляется неспособность вспомнить некоторые эпизоды, связанные с травматическим событием. Человек постоянно находится в состоянии напряжения, словно ему до сих пор угрожает опасность, что значительно затрудняет возможность расслабиться. Поддержание такого состояния требует постоянной концентрации внимания, высокого уровня бдительности и огромных затрат энергии. Подобные состояния могут усугубляться со временем, появляться сразу после травмы или спустя несколько месяцев после стрессового события |
Сравним критерии посттравматического стрессового расстройства, внесенные в МКБ-10 с критериями того же расстройства, предусмотренными DSM-IV (таблица 3).
|
|
Таблица 3
Критерии посттравматического стрессового расстройства
по DSM-IV
| Диагностические признаки | Комментарий |
| А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: 1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событиями, которые включают смерть, угрозу смерти, угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной) 2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас | У детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением |
| B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов: 1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания 2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии 3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь 4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их 5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события | У детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы У детей могут возникать ночные кошмары, непонятные на первый взгляд, символически отражающие травматическое событие Включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды — флэшбэк-эффекты(*), в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии Воспоминание, фраза или слово, неожиданно увиденный предмет, напоминающие о травме могут вызвать тяжелое эмоциональное переживание, обычно похожее на состояние во время травмы. Спазмы в желудке, головные боли, нехватка воздуха и др. симптомы, соответствующие переживаемым во время травмы |
| C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и «оцепенение» (numbing) — блокировка эмоциональных реакций, (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей: 1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой 2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме 3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия) 4. Заметно сниженный интерес к участию в ранее значимых видах деятельности 5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей 6. Сниженная выраженность аффекта 7. Чувство отсутствия перспективы в будущем | Любое другое чувство кажется слабее тех, которые человек пережил во время травмы, появляется притупленность эмоций. Отсутствие ожиданий и планов по поводу жизни на долгие годы |
| D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов: 1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения) 2. Раздражительность или вспышки гнева 3. Затруднения с сосредоточением внимания 4. Повышенный уровень настороженности, сверхбдительность, состояние постоянного ожидания угрозы 5. Гипертрофированная реакция испуга | Человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть отражающий травматическое событие сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению Человек становится конфликтным, часто предпочитает решать споры, применяя насилие. У детей это нарушение порой достигает такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это явление. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Человек напряжен, подтянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу |
| E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц | |
| F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности | Образ жизни человека меняется, иногда на противоположный |
(*)Флэшбэк – невольное и непредсказуемое оживление травматического опыта через необычайно яркие воспоминания, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, во время которых ветеранам кажется, что страшная реальность из прошлого вторгается в их настоящую жизнь.
Описания: «в глазах стоит война», «я здесь и не здесь», сцены гибели друга, сцены насилия.
Границы между «той» и действительной реальностью стираются. Например, индивиды с синдромами ПТСР слышат взрывы, кидаются на пол, пытаясь укрыться от воображаемых бомб, заламывают руки близким, могут немотивированно напасть на собеседника, случайного прохожего. Известны различные случаи: от нанесения тяжелых телесных повреждений до убийств, иногда с последующим самоубийством.
Флешбек и алкоголизм
Флэшбэк-эпизоды могут возникать как сами по себе, так и вследствие интоксикации (алкоголем, наркотиками).
Разнообразные зависимости, в первую очередь, алкоголизм, – это тотально распространенная среди ветеранов симптоматика, характерная для ПТСР. Она имеет смысл копингового механизма – механизма совладания со стрессом.
Трудность заключается в том, что алкоголизм, действительно, является своеобразным анальгетиком, в то время как нейробиологические изменения, характерные для ПТСР, способствуют развитию зависимостей. Алкоголизм позволяет справиться со стрессом и одновременно усиливает уязвимость к развитию расстройства. Это происходит вследствие того, что хроническое возбуждение вегетативной нервной системы и понижение опиоидной способствуют восприимчивости к химическим веществам. А любые наркотики, например, алкоголь или марихуана, способны подавлять физиологическую активность определенных зон нервной системы, облегчая страдания от ПТСР, и одновременно усугубляя сам синдром. В проблеме ПТСР причины и следствия постоянно меняются местами и циркулируют по замкнутому кругу.
Симптомы ПТСР вызывают серьезные изменения в жизни человека,
и если действуют длительно, то могут закрепляться в виде хронических изменений личности (таблица 4).
Таблица 4
Диагностика хронического изменения личности
после переживания экстремальной ситуации в МКБ-10
| Диагностические признаки | Комментарий |
| А. Анамнестические сведения о появлении выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении индивидуума к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации. | Ощущение разделения жизни на до и после травмы («Раньше я был совсем другим», «Каким я был наивным, ничего не понимающим в жизни») |
| B. Изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов: 1. Стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до переживания экстремальной ситуации 2. Социальная изоляция, не обусловленная каким-то психическим, в т. ч. аффективным расстройством 3. Стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией; 4. Стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние хронического внутреннего напряжения и чувства угрозы может сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами; 5. Стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение), это чувство может сочетаться с ощущением эмоциональной оглушенности | Появляются «мир врагов — чужих» и «мир своих» Избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных Ощущение «Меня никто не понимает». В реальности человек сам не стремится понять другого, он ориентирован только на себя |
| C. Изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких | |
| D. Изменения личности выступают после экстремальной ситуации. В анамнезе отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние | |
| E. Изменения личности существуют в продолжении не менее двух лет, они не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга |
Хроническому изменению личности после переживания травматической ситуации может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство, их симптомы могут перекрывать друг друга, представляя собой переход посттравматического стрессового расстройства в хроническую форму. В этом случае диагноз хронического изменения личности может быть выставлен лишь при соответствии состояния приведенным выше критериям в течение не менее двух лет после существования посттравматического стрессового расстройства не меньшей длительности.
2.2. Типы травматических ситуаций
и посттравматических стрессовых реакций
При диагностике ПТСР первостепенную роль играет выявление травматического события. Травматические ситуации — это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием и требуют от индивида огромных усилий по совладанию с ними. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно
повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций (Тарабрина Н. В., 2001).
Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие (сексуальное насилие, естественные катастрофы, дорожно-транспортное происшествие, снайперская стрельба и др.). Подобные события оставляют неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят яркий и конкретный характер. Они с большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: к навязчивой мыслительной деятельности, связанной с событием, к симптомам избегания
и высокой физиологической реактивности. При таком событии с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.
Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия и др.). Для воспоминания о таком событии характерна неясность и неоднородность в силу действия диссоциативного процесса. Со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией. Результатом воздействия травмы подобного рода может стать изменение «Я-концепции» и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки. Диссоциация, отрицание, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивньми веществами могут выступать как попытка защититься от непереносимых переживаний.
В зависимости от личностных особенностей В. М. Волошин выделяет несколько типов ПТСР.
Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги. Переживания могут быть с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро.
Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи
и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности.
Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. (Дисфори́я (от греч. δυσφορέω — страдать, мучиться, досадовать) — форма болезненно-пониженного настроения, (антоним слова «эйфория») характеризующаяся мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. В отличие от гипотимии для дисфории не характерна психическая и двигательная заторможенность, при этом часты аффективные вспышки, характерна лёгкость проявления агрессии.
Дисфория может входить в структуру депрессивного синдрома (дисфорическая депрессия). Также часто наблюдается в следующих случаях:
· Наркоманиях (дисфория входит в структуру абстинентного синдрома);
· Предменструальный синдром;
· Острая реакция на стресс;
· Тревожный невроз;
· Посттравматическое стрессовое расстройство;
· Расстройства личности, такие как пограничное расстройство личности и диссоциальное расстройство личности;
· Дисморфофобия;
· Гипогликемия;
· Шизофрения;
· Бессонница;
· Сексуальные нарушения (временная Гиполибидемия; Болезненный половой акт; Эректильная дисфункция);
· Хроническая боль
· Гипертиреоз (тиреотоксикоз)[1].
· Болезнь Кушинга
При эпилепсии дисфория может предшествовать припадку (см.Эпилептический приступ), завершать его или выступать в качестве эквивалента.
Для легкой дисфории характерны придирчивость, ворчливость, обидчивость, а также иногда ирония и язвительность. Обычно легкую дисфорию окружающие принимают за присущую индивидууму характерологическую особенность. Тяжелая дисфория проявляется тоской, злобой, чувством отчаяния и безысходности, а также вспышками ярости[2].
При дисфориях также часто отмечается чувство разочарования и общей неудовлетворенности, потери интереса к жизни. Это состояние может привести к злоупотреблению алкоголем или наркотиками[3]. Есть также риск совершения противоправных поступков или самоубийства[2].
Иногда создается впечатление, что настроение больного является адекватной реакцией на ситуацию, в которые попал пациент. Однако периодичность и частота проявлений дисфорий позволяют предположить, что имеет место дисфорическая патология[1].
В некоторых случаях дисфорический эпизод сопровождается состоянием экзальтации, беспричинной восторженностью, болтливостью и высказыванием бредоподобных идей величия. Чаще всего дисфории наблюдаются на протяжении 2—3 дней, реже затягиваются на несколько недель и прекращаются так же внезапно, как и возникли).
Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих свою раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает таких людей и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сценоподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций.
Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца (54 %), желудочно-кишечного тракта (36 %) и головы (20 %). Классические симптомы ПТСР возникают у таких лиц спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак,
а симптомы эмоционального оцепенения и феномены флэшбэк встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера.
Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умышленности (т. е. травма намеренно нанесена другими людьми), от физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем «Я», физически или психологически унижает достоинство или наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва. Тем не менее ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей, и наоборот, некоторые, на первый взгляд, умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) иногда могут привести к развитию ПТСР. В настоящее время бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.
Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область исследована гораздо меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы, которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение, к таковым относится: немедленно
начатая терапия, дающая возможность активно делиться своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; восстановление чувства принадлежности к обществу (если оно было потеряно) и безопасности; участие в терапевтической работе с подобными жертвами травмы; отсутствие повторной травматизации; избегание деятельности, которая прерывает или нарушает ход терапии (например, длительное участие
в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль жертвы и снижают значимость терапии).
2.3. Психологические особенности
травмированной личности
Под травмированной личностью обычно понимают такую личность, которая не просто сформировалась под воздействием травматического стресса, когда-то пережитого, а стала считать позитивными патологические изменения, происшедшие с ней, находить определенные психологические выгоды в этом, иногда даже гордиться этим.
Например, человек начинает думать, что с ним все в порядке и он
не изменился, просто изменилисьвсе вокруг него или у него открылись глаза на окружающих.
Часто травматическая личность — этоотносительно устойчивый
набор узнаваемых черт, формирующихся под воздействием травмы.
В случаях, когда человек не смог или не захотел проанализировать, что все-таки с ним произошло, то вместо одних, разрушенных базовых иллюзий, строятся другие.
Е. М. Черепанова выделяет основные черты, которые приобретает травматическая личность:
1. Романтизм. Такие люди знают, в чем счастье человечества, и ради этого готовы пожертвовать всеми, кто имеет другие представления о счастье. Человеку кажется, что он отстаивает свои «светлые» идеалы, не замечая, что причиняет вред другим людям.
2. Преобладание групповых ценностей над индивидуальными. Для
человека жизнь группы становится важнее, чем жизнь отдельного индивида. Следовательно, ради счастья группы, ради ее блага можно пожертвовать жизнью одного или другого человека, а также и своей собственной.
3. Стремление к саморазрушению, образующее вместе с предыдущим качеством комплекс, который можно было бы обозначить как «счастье принести себя в жертву ради групповых интересов». Такое представление на самом деле имеет прямую связь с базовой иллюзией бессмертия
и в какой-то степени является ее продолжением: моя смерть не важна, если дело группы живет и побеждает.
4. Иллюзия справедливости устройства мира. Некоторые люди считают, что все зло обязательно бывает наказано, добро непременно восторжествует. Это, как правило, слишком честные, благородные, принципиальные
и справедливые люди. Правда, их честность и благородство относятся только к членам своего сообщества, а ради принципа они готовы пожертвовать и своей жизнью, и жизнью своих близких, и чужой жизнью. Девиз «не поступись принципами» очень характерен для травматической личности.
5. Иллюзия простоты устройства мира. Согласно этой иллюзии, мир поделился на две части: «наши» и «не наши». По отношению к «нашим» применимы и честность, и благородство, к «не нашим» только принцип — кто не с нами, тот против нас. Весь мир оценивается в зависимости от того, по «какую сторону баррикад» он располагается.
Описание травматической личности может напомнить некоторые черты подростковой психологии. Для подростка это необходимый этап социализации. Но взрослой, зрелой личностью становится только тот, кто, пройдя через этот период, преодолеет в себе подростковые черты. Если такой образ мира остается у взрослого человека, то он уже может считаться инфантильной травмированной личностью.
Особым образом складываются семейные отношения и общение травмированной личности, что достаточно ярко иллюстрирует «треугольник спасательства». Многие авторы, изучающие данное явление, называет его одним из самых деструктивных в семейной жизни (Емельянова Е. В., 2004; Черепанова Е. М., 1997 и др.) Именно спасатели воспитывают
в членах своей семьи беспомощность, безответственность. Травмированный человек может играть в обществе разные роли, описанные в научной литературе как Жертва, Спасатель и Преследователь. Рассмотрим данные роли более подробно.
Жертва отличается от пострадавшего содержательно. Жертвой становится такой пострадавший, который начинает получать психологические (а иногда и материальные) выгоды оттого, что он пострадал. Жертва излучает состояние «бедный я, бедный»; все время чего-то стыдится; чувствует себя беспомощной и бессильной в решении своих проблем; часто подавлена; нуждается в спасателе, который будет защищать ее. Жертва — это такой человек, который всем своим видом демонстрирует, что он пострадал, и поэтому от других он ждет помощи, жалости, сочувствия. Еще один признак Жертвы — ожидание новой травмы. Жертва не заинтересована перестать быть Жертвой, иначе она теряет всеобщее прощение
и жалость. То есть Жертве выгоднее чувствовать себя несчастной, чем счастливой. Жертву создает, формирует Спасатель. Эти роли не могут существовать одна без другой.
Спасатель — это человек, который всех утешает, всем приходит на помощь. Он больше всего любит помогать другим. Но Спасатель заинтересован не в том, чтобы действительно помочь, а в том, чтобы получить психологические выгоды. Человек, играя эту роль, подчеркивает свою значимость. Другая выгода — вечная признательность и зависимость Жертвы от Спасателя. Ему важно чувствовать себя благородным, но принося себя в жертву, когда его об этом не просят, он начинает требовать благодарности. Спасатель чувствует вину, когда не может помочь; берет на себя всю ответственность за жертву; часто делает за нее работу. Спасатель не может позволить жертве стать самостоятельной и удачливой, т. к. в этом случае ему будет некого спасать. Спасатели очень часто — это бывшие Жертвы. Не имея возможности помочь себе, они начинают помогать другим, что, с психологической точки зрения, совсем неверная стратегия. Помочь другому возможно, только если помог себе.
Иногда Спасатель может превратиться в Преследователя, особенно когда он пытается помогать другому насильно.
Преследователь критикует, обвиняет («ты в этом виноват»), поступает неоправданно жестоко, наполнен гневом, использует психологические защиты вместо искренности, так как всегда ожидает нападения. Отношения Преследователя (Палача) и Жертвы тоже неоднозначны. Все эти роли необходимы друг другу. Поэтому в жизни часто бывает так, что Жертва
и Преследователь взаимно получают друг от друга психологические выгоды, и не заинтересованы в изменении своего поведения.
Жертва также легко становится Преследователем (Палачом). Всем известны ситуации, когда ребенок в семье (инвалид, например), быстро
избаловавшись (ведь все вокруг играют роль Спасателей, не давая ему самостоятельно ничего делать), спустя некоторое время начинает всех «терроризировать» своими капризами. Для него привычно, что взрослые все прощают, так как он — Жертва. Такая ситуация чрезвычайно затрудняет возможности такого ребенка адаптироваться и начать в дальнейшем самостоятельную жизнь.
Роли не всегда прямо совпадают с тем, что реально делает человек или что он реально пережил. Так, роль Жертвы может играть и человек, который действительно пострадал, и человек, который на самом деле вполне благополучен. Эти три роли тесно связаны между собой. Если человек впадает хотя бы в одну роль, он будет переходить легко и непринужденно к другим ролям,но в пределах треугольника. Выход из «треугольниковых» ролей, как и изменения личности человека, пережившего психотравмирующие события прошлого, носят глубокий и выраженный характер, иногда остаются с человеком на всю жизнь, требуя психотерапевтического вмешательства.
Вопросы для самоконтроля
1.Перечислите основные признаки ПТСР, обозначенные в МКБ-10.
2.Сравните критерии ПТСР, выделенные в DSM-IV и в МКБ-10.
3.Приведите примеры тех симптомов ПТСР, которые вы наблюдали
в жизни.
4.Назовите признаки хронического изменения личности после переживания экстремальной ситуации.
5.Перечислите типы психотравмирующих ситуаций. Приведите примеры для каждого из них.
6.Проанализируйте и сравните способы воздействия каждого их типов психотравмирующих ситуаций на психику человека.
7.Какие факторы повышают риск формирования ПТСР? Какие снижают?
8.Назовите типы ПТСР. Подумайте, от чего зависит то, какой из названных типов ПТСР будет сформирован у человека, пережившего сильный стресс.
9.Сформулируйте механизмы взаимодействия ролей в «треугольнике спасательства».
Задания
1.Придумайте или вспомните ситуацию, отражающую «треугольник спасательства». Будьте готовы разыграть эти ситуации на практическом занятии.
2.Консультативный случай: «Молодой человек, 17 лет. Обратился по поводу подозрений на наличие у себя патологических расстройств. В возрасте 4—5 лет пережил стрессовые ситуации: убийства, совершаемые на глазах у ребенка, избиения как незнакомых людей, так и собственной матери и т. д. Мальчик жил на территории, где совершались военные действия. В данный момент молодой человек ощущает сильную неконтролируемую агрессию, возникающую, по его словам, в ответ на несправедливость. Считает себя способным на убийство, опасается этого. Тяжелые переживания прошлого ранее проявлялись во снах, но в данный момент серьезно не беспокоят».
Проанализируйте дан