Этиология и патогенез МКБ
К основным предрасполагающим факторам развития МКБ относят комплекс внешних и внутренних причин:
• внешние причины: особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче), физико-химические свойства воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей способствует появлению уролитиаза), вредные условия труда, малоподвижный образ жизни;
• внутренние причины со стороны мочевыделительной системы: анатомические пороки развития мочевыводящих путей (сужения мочевых путей, единственная почка, подковообразная почка, аномалии, приводящие к нарушению оттока мочи), инфекции мочевого тракта (пиелонефрит, цистит, простатит и т. д.), наследственные нефритоподобные или нефрозоподобные синдромы;
• внутренние причины со стороны всего организма: состояние дефицита какого-либо из ферментов, приводящее к нарушению нормального обмена веществ, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язвенная болезнь и др.).
Камни при МКБ возникают во всех отделах мочевыделительной системы: в чашечках, лоханках почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни появляются в одной из почек, но может возникнуть и двусторонний процесс, У молодых людей камни чаще диагностируются в мочеточниках и почках, у лиц пожилого возраста и детей - в мочевом пузыре. Камни бывают одиночными и множественными, описаны случаи, когда в почке обнаруживали до 5000 камней. Диаметр камней может составлять от 1 мм до 10 см.
Быстрота роста камней индивидуальна. Некоторые камни не растут в течение многих лет, другие за несколько месяцев заполняют всю чашечно-лоханочную систему (такие камни называются коралловидными).
По структуре камни классифицируются:
• на мочекислые (уратные) - состоят из солей мочевой кислоты, желто-коричневые, плотные, гладкие;
• оксалатные - состоят из солей щавелевой кислоты, черно-бурые, плотные, шероховатые, могут быть с шипами;
• фосфатные - мягкие, серо-белые, легко крошатся;
• смешанные - внутренняя часть таких камней образуется из солей одного вида, а оболочка - из солей другого вида;
• цистиновые- самые твердые, гладкие;
• холестериновые и некоторые другие виды камней - встречаются крайне редко.
Знание химического строения камня позволяет врачу определить тип нарушения обмена веществ и тактику лечения пациента.
Клиническая картина и диагностика МКБ
В зависимости от месторасположения камня жалобы пациента могут быть разными, но основными считаются:
• приступообразные боли;
• примесь крови и неорганический осадок в моче;
• ухудшение общего самочувствия.
Боли носят тупой, ноющий характер, но могут быть острыми. Чаще боли бывают с одной стороны. Если камни есть в обеих почках, то боли будут возникать одновременно или поочередно с обеих сторон. Характерна связь болей с движением, изменением положения тела. У детей часто сложно связать боль с МКБ, поскольку у взрослых при камнях почек болит поясница, у детей болит весь живот, т. е. клиническая картина похожа на отравление, гастрит, аппендицит и т. д. Только применение специальных методов позволяет точно диагностировать МКБ у детей.
Кровь в моче появляется обычно после сильной боли или после физической нагрузки, ходьбы. После сильного приступа боли также могут отходить камни. При камне в почке боль локализуется в пояснице и нередко возникает при физических нагрузках, у пациентов могут обостриться другие заболевания мочеполового тракта. При камне в мочевом пузыре больного беспокоят учащенное мочеиспускание, боль внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы и часто появляется при движении и мочеиспускании. Резкие беспричинные позывы к мочеиспусканию появляются при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться так называемый симптом "закладывания" - неожиданно струя мочи прерывается, хотя больной чувствует, что мочевой пузырь опорожнен не полностью, и мочеиспускание возобновляется только после перемены положения тела. В тяжелых случаях при очень больших камнях больные могут мочиться только лежа.
При расположении камня в мочеточнике пациент испытывает частые Позывы к мочеиспусканию, боль, переходящую от поясницы на внутреннюю поверхность бедра, низ живота, пах, бедро. Если камень перекрывает просвет мочеточника и в почке скапливается моча, возникает почечная колика. Больной испытывает острую боль в пояснице, переходящую на живот. Колика продолжается до тех пор, пока камень не изменит своего положения или не выйдет из мочеточника.
Иногда МКБ имеет бессимптомное течение, и камни обнаруживаются случайно при УЗИ почек или рентгенологическом исследовании. Бессимптомное течение болезни зависит не от размера камня, а от его локализации - если камень не нарушает оттока мочи, признаков болезни не будет. Больного при этом не беспокоят боли, но камни могут стать причиной хронического воспаления в почке, что, в конечном счете, может привести к почечной недостаточности. Поэтому важно периодически обследоваться у уролога.
Диагноз МКБ устанавливают при помощи лабораторных исследований. В моче обнаруживают микрогематурию (небольшое количество эритроцитов), большое количество солей, реже лейкоциты. Обязательно проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, которое позволяет увидеть камень в любой зоне почки, нижней трети мочеточника (верхний и средний отделы мочеточника недоступны для УЗИ) ив мочевом пузыре. При рентгеновском исследовании находят тень камня в проекции мочевых путей. Некоторые камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) на рентгенограмме не видны. Для точного установления диагноза проводят экскреторную урографию - исследование с помощью контрастных веществ, которое помогает точно установить место закупорки мочевых путей. Иногда проводят компьютерную и магниторезонансную томографию.
Почечная колика (ПК) развивается при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки. В большинстве случаев ПК вызывает движение камней, образовавшихся в почечной лоханке, и ущемление их в разных отделах мочеточника. В подавляющем большинстве случаев камни ущемляются в самом нижнем отделе мочеточника перед впадением в мочевой пузырь у места наибольшего сужения его просвета.
Клиническая картина ПК
ПК часто возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы, приема большого количества жидкости, мочегонных препаратов, иногда ночью, во сне. Приступ проявляется острой, чрезвычайно интенсивной распирающей болью, которая локализуется в пояснице, в той или другой половине живота, соответственно блокированной почке. При окклюзии конкрементом лоханки боль иррадиирует в поясницу и подреберье. Конкремент, стоящий на границе верхней и средней трети мочеточника, обусловливает иррадиацию боли в нижние отделы живота, при более низком расположении камня возникает иррадиация болей вниз, в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии. Иногда боли иррадиируют в подложечную область или распространяются по всему животу (такие случаи чаще всего расценивают как острый живот). Возможна иррадиация болей в плечо, лопатку, что объясняют широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Возможно возникновение боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса.
Часто больные во время приступа ПК ведут себя очень беспокойно, мечутся, стонут, беспрерывно меняют положение тела, что чрезвычайно затрудняет обследование. Обычно боли имеют постоянный характер, но иногда наблюдаются их периодическое ослабление и усиление.
В течение приступа возникают спазматические сокращения лоханки и мочеточника, при помощи которых организм стремится устранить механическое препятствие, мешающее свободному оттоку мочи и вызывающее резкое повышение внутрипочечного давления.
ПК нередко сопровождается дизурическими явлениями (учащенное болезненное мочеиспускание и ложные позывы); чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем более выражена дизурия. Очень часто приступ ПК сопровождается рефлекторными явлениями со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов), что затрудняет постановку правильного диагноза.
Приступ ПК обычно кончается так же внезапно, как и начинается. После его прекращения иногда отмечается отхождение с мочой мелких камней. Анамнестические указания больных с острыми болями в животе и поясничной области на отхождение в прошлом конкрементов с мочой всегда заслуживают внимания.
Диагностика ПК
Объективная симптоматика, выявляемая при обычном обследовании больного во время приступа ПК, крайне скудна. Блокада оттока мочи, продолжающей продуцироваться почкой, набухание почки и растяжение покрывающей ее капсулы обусловливают резкую болезненность соответствующей поясничной области, выявляемую как при пальпации, так и при осторожном поколачивании.
Иногда ПК сопровождается лихорадкой и ознобом, лейкоцитозом. На высоте ПК, обусловленной прохождением конкремента, состав выделяющейся мочи не меняется (в мочевой пузырь поступает моча из здоровой почки). Примесь крови в моче (гематурия) при ПК обусловлена разрывом вен почечных чашечек и появляется после разрешения приступа. Однако обычно видимой макрогематурии не наблюдается, и примесь к моче крови обнаруживается только при микроскопическом исследовании мочевого осадка. В том случае, когда гематурия возникла в самом начале приступа, можно думать об онкологическом заболевании почки, лоханки или мочеточника с окклюзией мочевых путей сгустком крови.
Диагноз ПК устанавливают на основании характерной клинической картины: выраженный болевой синдром с характерной иррадиацией, крайне беспокойное поведение больного, дизурия. Экстренная обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции позволяет выявить тени рентгенпозитивных конкрементов. При экстренной внутривенной урографии во время ПК наблюдают отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества вследствие обструкции мочевых путей камнем, при гидронефрозе - расширение лоханки и чашечек, при нефроптозе - патологическую сменяемость и изгиб мочеточника. Определенную помощь в диагностике оказывают хромоцистоскопия и ультразвуковое исследование, позволяющее, однако, выявить камни в мочеточниках только на фоне их расширения (исключение составляют камни, локализующиеся в прёдпузырном сегменте
Повышение уровня мочевины в сыворотке крови (обычно 9,0-13,0 ммоль/л), а также появление лихорадки с ознобами свидетельствуют о возникновении лоханочно-венозного рефлюкса. Длительная блокада почки неизбежно отрицательно сказывается на ее функции вплоть до полной ее потери и развития гидронефроза.