Психоанализ — психологическое направление, основанное австрийским психиатром и психологом Зигмундом Фрейдом в конце XIX века, — развился из метода изучения и лечения истерических неврозов. В дальнейшем Фрейд создал общепсихологическую теорию, ставящую в центр внимания движущие силы душевной жизни, мотивы, влечения, смыслы.
Фрейд разработал структурную схему психики, в которой выделил три уровня: сознательный, подсознательный, бессознательный. Для опосредования отношения бессознательного с другими уровнями служит цензура, которая вытесняет осуждаемые личностью чувства, мысли и желания в область бессознательного и не допускает обратный прорыв в сознание вытесненного содержания.
Но бессознательное все же проявляется в поведении и психике человека — в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, несчастных случаях, неврозах. Осознание этого в процессе психоаналитической терапии ведет к устранению болезненных симптомов.
Развитие теории носило настолько инновационный характер, что Фрейд долгое время был обречен на одиночество в научных кругах. От появившихся впоследствии учеников он требовал безоговорочного следования собственной теории, вследствие чего произошел разрыв как научных, так и личных контактов с такими его выдающимися учениками и сотрудниками, как Альфред Адлер и Карл-Густав Юнг.
Неоспоримым является тот факт, что именно в рамках психоанализа сформировалась психотерапия как отдельный вид профессиональной деятельности.
Термин «психоанализ» сегодня относят (вслед за Фрейдом) и к теории развития личности, и к методу исследования, и к терапевтической процедуре.
Первоначально развитие невроза Фрейд представлял следующим образом.
Некоторые события человек воспринимает как психическую травму и из-за их болезненности не может пережить во всей полноте. Поэтому раздражение задерживается, и происходит «вщемление аффекта». Для объяснения этого феномена Фрейд использовал понятие энергии. Задержанная энергия «вщемленных аффектов» не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.
Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бессознательное, их место занимает симптом.
Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. При восстановлении событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чувства, «вщемленные аффекты» разряжаются и симптомы исчезают.
Невроз развивается, если в жизни взрослого появляется травмирующее событие. Причину травматизации Фрейд видел в том, что реальность, как ее представляет человек, не позволяет разрядить накопленную энергию.
Дочь Зигмунда Фрейда — Анна Фрейд — детально описала специфические механизмы, которые позволяют сохранить целостность личности в условиях внешней либо внутренней угрозы. В ситуациях опасности человек может переживать тревогу, не понимая ее причины и не осознавая источника. Выделяют три вида тревожности: вызванная реальностью, имеющая источником давления Ид и Супер-Эго. Снизить тревожность можно, либо обратившись к ситуации, изменив ее, либо исказив восприятие.
Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами взаимодействия с реальностью, которые позволяют либо игнорировать ее, либо избегать, либо искажать.
В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необходимы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.
Следует отдать должное тому факту, что основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 100 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было.
Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.
Примерно в 1892 году Фрейд осознал, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.
В 1896 году Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем — и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций.
Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же, как интерпретация этой информации является наиболее важным инструментом аналитика.
Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии», в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лечении истерии.
Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова».
В тот период развития психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как основы терапевтической практики, причем акцент делался на отреагировании.
Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна — защита.
Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.
Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».
Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, социологии и даже истории, тем не менее теория и техника психоанализа базируются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психоанализа, необходимо ориентироваться в психоаналитической теории неврозов.
Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго.
Основной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, то есть воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго.
Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление составляющих бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти мысли и довести их истинный смысл до пациента.
В процессе освоения бессознательного материала пациент приобретает новый опыт, обучается разрешению своих личностных проблем и становится способным изменить свою жизнь, отношения с близкими.
Важно не только понимание прошлого, но и прослеживание его влияния на актуальные события, выяснение того, как жесткие поведенческие структуры, невротические потребности направляют жизнь человека в настоящем, определяя характерные для него внутриличностные и межличностные конфликты.
Пациент должен понять сходство в постоянно возобновляющихся проблемах и отыскать их источник в травматических событиях прошлого.
Последователи Фрейда больше внимания стали уделять травмам взрослого. Предметом анализа становились актуальные события настоящего, рассматривались отношения с людьми из ближайшего окружения.
Эти цели существенно шире, чем те, которые ставились на первых этапах развития психоанализа (снятие невротических симптомов). В начале своей работы Фрейд полагал, что задача лечения решается, когда выявляются сексуальные корни влечения или детская травма, неудачные попытки разрешения которой повторяются в течение всей жизни.
Против пансексуализма Фрейда выступали его ближайшие ученики А. Адлер и К.-Г. Юнг, отошедшие от психоанализа и создавшие собственные школы психотерапии.
По мере развития психоаналитической практики другие исследователи (Карен Хорни, Эрик Эриксон) также обращали внимание на неинстинктивные детерминанты личности. Постепенно становилось ясным, что внутриличностный конфликт может быть обусловлен не только сексуальным влечением, но и потребностями в независимости, в поддержке.
М. Клейн обратила внимание на важность отношений, сложившихся на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития.
Фрейд трактовал свой метод как естественно-научный, рациональный, отрицал в нем наличие эмоционального компонента. Некоторые его ученики (Ж. Лакан) еще более усугубили эту тенденцию, ориентируясь в основном на интеллектуальное проникновение в прошлые события, их смысловую интерпретацию, анализ языковых репрезентаций значений.
Другие ученики (Ф. Александер, Ш. Ференчи, О. Ранк) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента.
С 30-х годов среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно.
Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина выздоровления, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента.
Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении — не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявления агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем.
Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии.
Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями.
В настоящее время рамки психоаналитической теории существенно расширились, тем не менее, психоанализ сохранил свою целостность на уровне общих принципов, теоретических положений и техник.
В процессе психотерапии человек получает новый опыт решения проблем на основе понимания прошлых конфликтных переживаний, осознания бессознательного материала, выявления того, как он оказывает влияние на настоящее. Результатами становятся понимание своих потребностей и свобода в выборе способов их удовлетворения, разрешение внутриличностных конфликтов, умение исследовать и осознанно строить свои отношения с другими людьми.
Будучи вербальной техникой, психодинамическая терапия реализуется как беседа, интервью. Клиент предъявляет проблему, а терапевт в ходе общения использует вопросы для понимания, интерпретацию, конфронтацию и реконструкцию. При помощи этих средств аналитик достигает понимания пациентом причин и источников его проблем. Постижение оснований возникновения конфликтных переживаний на интеллектуальном и эмоциональном уровне определяется как инсайт. Поэтому психодинамическая терапия носит название терапии, сориентированной на инсайт. Инсайт должен быть подкреплен проработкой полученного материала, в ходе которой расширяются интерпретации, привлекается, для них новый материал. Анализ материала про- шлого был бы лишь поиском теней. Но, как писал Фрейд, нельзя убить врага заочно, как нельзя убить его портрет. Анализ берет материал из настоящей жизни пациента, непосредственно разворачивающейся в ходе психотерапии, из его значимой и важной части взаимоотношений пациент-аналитик.
Общение пациента и психоаналитика строится в весьма специфической форме. Терапевт стремится быть «белым экраном» для проявления переживаний, повторяющихся форм и структур восприятия партнера по общению, амбивалентных чувств по отношению к нему. Пациент мало знает о личностных особенностях аналитика, в то же время его поощряют говорить о своих чувствах. Постепенно клиент начинает проявлять по отношению к терапевту чувства, не адекватные ситуации их общения, а определяющиеся прошлыми событиями жизни пациента. Возникает трансфер (перенос). На основе анализа этих устойчивых чувств и отношений исследуются характерные для пациента проблемы и отыскиваются их источники в прошлом.
Приближение в ходе лечения к болезненным переживаниям ведет к сопротивлению со стороны клиента, избеганию им определенных тем. В ходе его преодоления необходимо понять, каким образом пациент в ходе терапии и за ее пределами переживает травмы, каковы его способы совладания с болезненными переживаниями, уяснить характерные защитные механизмы. Выявление защитных механизмов и анализ трансфера являются главными факторами психодинамической терапии.
Что же помогает пациенту заново пережить амбивалентные чувства, столкнуться с болезненными переживаниями, но при этом продолжать лечение? Что позволяет анализировать отношение клиента к терапевту, адекватно оценивая искажения восприятия, возникающие при трансфере? Что служит точкой отсчета при их анализе, дает поддержку пациенту в его тяжелых ' переживаниях и позволяет продолжать лечение, несмотря на внутреннее сопротивление? Это установление лечебного альянса между терапевтом и клиентом, при котором оба понимают ответственность за исход лечения. По контрасту с лечебным альянсом пациент способен понять истинную суть трансфера.
При возникновении трансфера психоаналитику важно понимать те чувства, которые возникают у пациента, чтобы выяснить их происхождение. Это невозможно, если ответные переживания самого психоаналитика мешают, искажают реальность взаимоотношений. Анализ терапевтом собственных реакций на чув-
КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ
ства клиента (контртрансфер) дает ему возможность лучше понять собственные проблемы и, следовательно, более адекватно исследовать особенности реагирования пациента.
Иногда переживания прошлого клиент воспроизводит в определенных действиях, поступках в рамках терапевтического процесса и за его пределами. Тогда содержание переживания остается ненроработанным, непроанализированным, и процесс лечения не продвигается вперед, а даже откатывается назад. Это явление называется отреагированием.
При успешном продвижении психотерапии может происходить неожиданное ухудшение состояния клиента. Такая ситуация является следствием негативной терапевтической реакции. В психоанализе она интерпретируется как результат чувства вины, ее возникновение связано с сопротивлением лечению со стороны Супер-Эго.
В ходе психоанализа у пациента нередко проявляются прошлые, старые модели поведения, происходит клиническая регрессия. Это частный случай возвращения на прошлые стадии развития в эмоционально трудной ситуации.
Представленные выше основные понятия психодинамической психотерапии являются описанием как специфических методов работы психоаналитика, так и феноменов, возникающих в психоаналитическом процессе. Повторение этих феноменов позволило считать их необходимым условием терапевтического процесса. Некоторым из особенностей коммуникации (сопротивлению, трансферу) Фрейд находил объяснение в созданной им модели личности. При этом не следует забывать, что модель личности у Фрейда явилась следствием анализа средств его психоаналитической работы, а не наоборот, и применима в рамках психодинамического подхода. Конструирование методов психоанализа было первичным, а представления о личности Фрейд черпал из того специфического общения с пациентами, которое он организовывал и которым управлял в соответствии с созданной процедурой. Так, сопротивление первоначально наблюдалось как феномен психотерапевтической коммуникации, а позже объяснение ему Фрейд искал в конфликтных взаимоотношениях сознательного и бессознательного в структуре личности. Следует учитывать эту особенность развития психоанализа как теории и как метода. Это дает возможность понять, что феномены, возникающие в психотерапии, прежде всего зависят от управляющих воздействий терапевта, а не фатально предопре- делены некоей изначальной данностью в структуре личности клиента.
Другое важное замечание касается отношения психоаналитика к возникающим феноменам. В построении средств работы Фрейд и его последователи исходили из трудностей и препятствий, проявляющихся в ходе психотерапии. Каждая трудность рассматривалась, анализировалась и осмысливалась таким образом, чтобы стать в дальнейшем не препятствием, а фактором терапевтического процесса. Такая работа была проведена в отношении трансфера, контртрансфера, сопротивления. Данные феномены описаны как факторы успешности терапевтического процесса.
Традиционно психодинамическая терапия использовалась при тревожных состояниях, конверсионных расстройствах, психогенных соматических заболеваниях, обсессивно-компульсив-ных расстройствах. Однако в настоящее время показания к применению этого вида психотерапии значительно расширились. Например, недостаточная социальная адаптация также может быть показанием к применению психоанализа.
Поскольку этот вид терапии требует прежде всего понимания сути проблемы, установления связи между актуальными переживаниями и детскими конфликтными чувствами, то важно, чтобы клиент был способен отслеживать свои эмоции, умел мыслить психологическими понятиями, устанавливать причинно-следственные связи между чувствами, мыслями и действиями. У него должны быть сферы, не затронутые конфликтом и обеспечивающие нормальное функционирование Эго. В то же время он не должен отвергать свои чувства и быть способным регрессировать.
Большинство психоаналитиков, тем не менее, считают, что нельзя заранее, до начала лечения, с достаточным основанием сказать, будет ли клиент анализируемым. Такой вывод делается после первых сеансов.
Лечение начинается с обследования, которое проводится лицом к лицу, без использования психоаналитической кушетки. В ходе обследования психотерапевт выясняет, когда у пациента возникли проблемы, как он решил обратиться к психотерапевту, интересуется, как ранее клиент решал свои проблемы, кто и как оказывал ему помощь. Терапевт делает первые заключения о ресурсе клиента, о его возможностях работать с травматическим материалом, о мотивации лечения. Из того, как паци-
КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ
ент описывает проблему, аналитик получает начальные сведения о бессознательных конфликтах, которые с детства определяли основные выборы и жизненные трудности человека.
Психоаналитик демонстрирует заинтересованность, заботу, сочувствие, готовность выслушать без критицизма и оценочных суждений, и участники психотерапевтического процесса устанавливают отношения взаимного доверия и уважения.
Терапевт рассказывает об основных характеристиках психоанализа. Представление способов работы создает у клиента впечатление естественности, универсальности, запрограммированности основных стадий и результата. Он погружается в терапевтическую метафору данного направления и возникающие затем феномены сопротивления, переноса, психологических защит понимаются не как артефакты, случайные или пугающие события, а как важные и необходимые этапы работы. Когда эти феномены помещены в рамку психотерапевтического процесса, клиент приобретает доверие к терапевту и веру в успех. Он как бы получает опору для работы, средства для выражения своих переживаний, что создает условия для выведения их в сознание. Знакомство с основными характеристиками процедуры позволяет снизить тревожность ожиданий клиента. Психоаналитик объясняет свою пассивную манеру поведения, при этом поощряя клиента к свободному высказыванию мыслей и чувств: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу лучше понять вас и не буду вмешиваться в то, что вы говорите».
С самого начала аналитической работы важно, чтобы клиент почувствовал атмосферу безопасности. Терапевт выслушивает возможные опасения, не игнорируя и не умаляя их значения, признает их и серьезно к ним относится. Клиент убеждается, что его поняли. Атмосфера безопасности предполагает, что в будущем клиент сможет переживать те чувства, с которыми раньше боялся сталкиваться. Возникает парадоксальная ситуация: с терапевтом клиент чувствует себя в большей безопасности, чем наедине с собой. Терапевт дает почувствовать, что понимает болезненность процедуры психоанализа и высказывает уважение к усилиям, предпринимаемым пациентом. Поэтому он не будет форсировать процесс, а будет следовать за клиентом, учитывая его готовность к работе.
Терапевт не только выслушивает содержание проблемы, но и стремится понять темп, в котором может двигаться клиент. По мере продвижения анализа терапевт осуществляет все мень- ше интервенций. Это заставляет клиента принять ответственность на себя. Установление лечебного альянса требует пристального внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость собственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удерживать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на основе сотрудничества.
Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имеющим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосферы безопасности. Нередко клиент вместо установления отношений сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травматическим материалом в ходе терапии.
Очевидно, что для установления оптимального лечебного альянса необходимо сильное Эго. Поэтому работа по укреплению Эго одновременно упрочивает терапевтический альянс. Взаимоотношения клиента и терапевта имеют сложную динамику. Лечебный альянс может укрепляться под воздействием терапии, а может и ослабевать в результате сопротивления, трансфера. Важно отмечать особенности отношения клиента к психоаналитику уже на первых этапах работы. Например, полезной оказалась фиксация следующего замечания клиента уже на первой встрече: «Вы выглядите слишком мягкой. Не знаю, сможете ли вы мне помочь». Или фраза, сказанная вначале второй встречи извиняющимся голосом: «Я постараюсь не очень нагружать вас своими проблемами». Однако вначале эти замечания не делают предметом анализа, аналитик ожидает более полного разворачивания трансферных реакций.
Терапевт обращается к прошлому клиента, выясняет особенности возникающих в его жизни трудностей. Особое внимание уделяется взаимоотношениям с ближайшим окружением, прежде всего в детстве. Если терапевт уяснил для себя характер межличностных отношений пациента на разных этапах его жизненного пути, ему легче будет анализировать развивающийся трансфер. Терапевт может делиться с клиентом своими наблюдениями, отмечать действие защит и сопротивления. Он стремится расши-
КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ
рить представление клиента о себе, принимая без оценочных суждений чувства, которые тот не признавал в себе: слабость, презрение к себе, ненависть к кому-либо из близких и т. п. Позиция психотерапевта помогает клиенту принять в себе эти чувства.
Первоначальным материалом для анализа могут стать повторяющиеся сновидения, ранние воспоминания. Раннее воспоминание, как правило, дает представление об основных конфликтных тенденциях, указывает на главную «тему», определяющую «мелодию» жизни человека. В ходе работы клиент получает представление о процедуре терапии, ее формах и методах, снимает некоторые страхи и опасения. Некоторое продвижение на начальной стадии анализа дает веру в успех анализа, укрепляет терапевтический альянс.
Выделяются следующие приемы аналитического метода:
1) инструкция относительно-процедуры психоанализа;
2) вопросы для получения информации и прояснения содержания;
3) реконструкция — описание и выделение некоторых явлений, прояснение их деталей, комментирование материала, который клиент готов признать;
4) конфронтация — привлечение внимания клиента к какому-либо содержанию. Терапевт проясняет его и заставляет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;
5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие структуры в поведении, стереотипы в восприятии, эмоциональном реагировании);
6) интерпретация — указание на источник переживания, в результате которого осознается причина переживания.
Интерпретация — это основной способ включения аналитика в терапевтический процесс. Термин «интерпретация» основывается на идее, что высказывание пациента или сновидение представляет некоторое скрытое содержание, значение и смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного. Терапевт может раскрыть смысл переживания, опираясь на психоаналитическую теорию. На первых этапах развития психоанализа Фрейд предлагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Последующее развитие метода потребовало еще больше внимания уделять тому, каким образом и когда следует выдавать интерпретацию. В психоанализе используют- ше интервенций. Это заставляет клиента принять ответственность на себя. Установление лечебного альянса требует пристального внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость собственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удерживать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на основе сотрудничества.
Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имеющим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосферы безопасности. Нередко клиент вместо установления отношений сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травматическим материалом в ходе терапии.
Очевидно, что для установления оптимального лечебного альянса необходимо сильное Эго. Поэтому работа по укреплению Эго одновременно упрочивает терапевтический альянс. Взаимоотношения клиента и терапевта имеют сложную динамику. Лечебный альянс может укрепляться под воздействием терапии, а может и ослабевать в результате сопротивления, трансфера. Важно отмечать особенности отношения клиента к психоаналитику уже на первых этапах работы. Например, полезной оказалась фиксация следующего замечания клиента уже на первой встрече: «Вы выглядите слишком мягкой. Не знаю, сможете ли вы мне помочь». Или фраза, сказанная вначале второй встречи извиняющимся голосом: «Я постараюсь не очень нагружать вас своими проблемами». Однако вначале эти замечания не делают предметом анализа, аналитик ожидает более полного разворачивания трансферных реакций.
Терапевт обращается к прошлому клиента, выясняет особенности возникающих в его жизни трудностей. Особое внимание уделяется взаимоотношениям с ближайшим окружением, прежде всего в детстве. Если терапевт уяснил для себя характер межличностных отношений пациента на разных этапах его жизненного пути, ему легче будет анализировать развивающийся трансфер. Терапевт может делиться с клиентом своими наблюдениями, отмечать действие защит и сопротивления. Он стремится расши-
КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ
рить представление клиента о себе, принимая без оценочных суждений чувства, которые тот не признавал в себе: слабость, презрение к себе, ненависть к кому-либо из близких и т. п. Позиция психотерапевта помогает клиенту принять в себе эти чувства.
Первоначальным материалом для анализа могут стать повторяющиеся сновидения, ранние воспоминания. Раннее воспоминание, как правило, дает представление об основных конфликтных тенденциях, указывает на главную «тему», определяющую «мелодию» жизни человека. В ходе работы клиент получает представление о процедуре терапии, ее формах и методах, снимает некоторые страхи и опасения. Некоторое продвижение на начальной стадии анализа дает веру в успех анализа, укрепляет терапевтический альянс.
Выделяются следующие приемы аналитического метода:
1) инструкция относительно-процедуры психоанализа;
2) вопросы для получения информации и прояснения содержания;
3) реконструкция — описание и выделение некоторых явлений, прояснение их деталей, комментирование материала, который клиент готов признать;
4) конфронтация — привлечение внимания клиента к какому-либо содержанию. Терапевт проясняет его и заставляет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;
5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие структуры в поведении, стереотипы в восприятии, эмоциональном реагировании);
6) интерпретация — указание на источник переживания, в результате которого осознается причина переживания.
Интерпретация — это основной способ включения аналитика в терапевтический процесс. Термин «интерпретация» основывается на идее, что высказывание пациента или сновидение представляет некоторое скрытое содержание, значение и смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного. Терапевт может раскрыть смысл переживания, опираясь на психоаналитическую теорию. На первых этапах развития психоанализа Фрейд предлагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Последующее развитие метода потребовало еще больше внимания уделять тому, каким образом и когда следует выдавать интерпретацию. В психоанализе используют- Но означает ли инсайт действительно объективное знание? Возможно ли вообще говорить об объективности там, где речь идет о субъективном установлении связей переживаний, которые, возможно, никогда не были представлены на уровне дифференцированных эмоций? Д. Спенс считает, что нет единственно истинного понимания событий прошлого. Его описание зависит от способа представления опыта, который определяется теорией. Клиент воспроизводит не «чистые» воспоминания, а увиденные сквозь призму психоанализа, подготовленные предыдущими интерпретациями, сформированные в соответствии с определенными ожиданиями и определенной логикой. Поэтому усвоение метафоры, сконструированной в психоанализе, является чрезвычайно важным для любого типа терапии. Современные психоаналитики не придают столь большого значения инсайту, как Фрейд, а направляют усилия на обучение, приобретение клиентом нового опыта.
Акцент переносится на проработку, изживание привычных неадаптивных форм реагирования. Так постепенно ликвидируются завалы, освобождается и расчищается территория для нового строительства. Если не произвести такую работу, непроходимым станет и тот клочок территории, который был отвоеван штурмом инсайта. В результате постепенно исчезают старые непродуктивные формы реагирования, возникают и закрепляются новые способы жизнедеятельности.
Что же следует считать результатом психотерапевтического процесса? Исчезновение симптомов, улучшение состояния, какое-либо внешнее изменение в жизни? Кто является инициатором завершения психотерапии? Как отличить реальный результат от маскировки сопротивления?
Безусловно, исчезновение или существенное облегчение симптомов является необходимым условием завершения психотерапии. Но главное, чтобы на основании приобретенного опыта клиент научился анализировать свои внутриличностные конфликты. Под таким умением в психодинамической терапии понимается способность обнаруживать защитные механизмы, понимать их функцию, выявлять в действиях, мыслях и чувствах ригидные структуры, являющиеся повторением детских конфликтов, прорабатывать их, обнаруживать трансферные реакции. Иначе говоря, клиент может осуществлять самоанализ при помощи тех средств, которые он использовал вместе с терапевтом в ходе анализа. Именно этот критерий является определяющим для завер-
КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ
шения психотерапии. Психоанализ не направляется на изживание всех конфликтов, поскольку это невозможно. Но он не может быть ограничен и целью облегчения страдания, как писал Фрейд. Главная задача — обучение клиента решению своих проблем, перенос этого умения за пределы психотерапевтического кабинета.
Если такая задача решена и оба участника психотерапии едины в мнении, что клиент способен сталкиваться с жизненными проблемами и решать их, понимать свои конфликтные переживания, то начинается завершающая стадия психотерапии. На этой фазе подводятся итоги, клиент возвращается к началу психотерапии, рассматривает свой запрос, прослеживает работу над конфликтами. Это дает уверенность в своих силах, осознание способности анализировать свои переживания и ощущение, что начало такой работе положено. Расставание с терапевтом является значимым событием в жизни клиента, поэтому в нем могут проявиться и трансферные реакции. Важно понять, какие чувства клиент испытывает в отношении аналитика. Их выявление будет важным материалом для последующей работы. Завершение психоанализа может явиться поводом и для исследования контртрансфера. Необходимо разобраться, не контртрансферные ли чувства привели к окончанию анализа. У психоаналитика может возникнуть разочарование, либо чувство вины, либо печаль по поводу расставания. Любое из этих чувств заслуживает внима