VII. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ

Профессор КУЦЕНКО И.И.

Преподаватель

_____________________________

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. _________________________________________________________

Диагноз заключительный________________________________________

________________________________________________________________

Выполнил(а) студент(ка) гр № ________

Курса ______факультета _____________

Ф.И.О.______________________________

Время курации ______________________

Ф.И.О.__________________________________________________________

возраст ____________________ национальность_______________________

Постоянное место жительства (адрес) _______________________________

________________________________________________________________

Семейное положении______________________________________________

Место работы ____________________________________________________

профессия _______________________________________________________

должность _______________________________________________________

Время поступления в роддом (дата, часы, минуты)_____________________

В связи с чем поступила___________________________________________

________________________________________________________________

Обработка женщины при поступлении:_______________________________

________________________________________________________________

I. АНАМНЕЗ ОБЩИЙ

1. Наследственность ______________________________________________

________________________________________________________________

2. Детство_______________________________________________________

________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания:

- в детстве _______________________________________________________

________________________________________________________________

в период полового созревания______________________________________

________________________________________________________________

в зрелом возрасте_________________________________________________

________________________________________________________________

4. Гемотрансфузии________________________________________________

________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез _____________________________________

________________________________________________________________

6. Условия труда и быта ___________________________________________

________________________________________________________________

7. Вредные привычки _____________________________________________

________________________________________________________________

8. За границей (жила) _____________________________________________

________________________________________________________________

9. Сведения о муже _______________________________________________

________________________________________________________________

II. АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ

1. Менструальная функция_________________________________________

________________________________________________________________

2. Половая функция_______________________________________________

________________________________________________________________

3. Детородная функция____________________________________________

________________________________________________________________

Сколько живых детей ________________________________

Мертворожденных ________________________________

умерло ________________________________

4. Секреторная функция ___________________________________________

________________________________________________________________

5. Гинекологические заболевания ___________________________________

________________________________________________________________

6. Течение настоящей беременности:

1-я половина_____________________________________________________

________________________________________________________________

2-я половина_____________________________________________________

________________________________________________________________

Общая прибавка веса______________________________________________

АД исходное _____________________________________________________

III. НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

1. Явка на учет дата ______________ срок беременности ____________

2. Количество посещений ___________________________________

3. Результаты обследования:

Группа крови Rh-фактор ___________ Терапевт – 1 ______________

_________________________________ _________________________

Анализ крови 1.___________________ ________________________

_________________________________ 2 _____________

_________________________________ ________________________

2 ___________________ ________________________

_________________________________ Окулист ________________

_________________________________ ________________________

1 от ________________________ Стоматолог _____________

2 от _______________________ ________________________

Мазок на флору 1 _________________ ________________________

_________________________________ ЛОР ___________________

_________________________________ ________________________

Мазок на флору II _________________ ________________________

_________________________________ Др. специалисты _________

_________________________________ ________________________

Ан. мочи _________________________ ________________________

_________________________________ ________________________

Посев из зева _____________________ ________________________

На патогенный стафилококк ________ Флюорография мужа _____

_________________________________ ________________________

Посев на диз. группу _____________________________________________

________________________________________________________________

4. Психопрофилактическая подготовка ______________________________

________________________________________________________________

5. Предполагаемый срок родов:

1)по последней менструации _________________ - _________________

2) по овуляции ____________________________ - _________________

3) по шевелению плода ______________________ - _________________

4) по 1 явке в жен. коне._____________________ - _________________

5) по декретному отпуску _________________ - _________________

Наиболее вероятный срок родов -_________________________________

IV. ОБЩИЙ СТАТУС.

1.Рост _____________156_____________ Вес _____65______________

Температура тела при поступлении ___36.6______________________

Группа крови __AB(lV)__________

Резус фактор ___Rhn(+)_________

2. Общее состояниеe удовлетворительное _______________________________________________

________________________________________________________________

3. Кожные покровы __бледно-розовые,чистые_____________________________________________

________________________________________________________________

Видимые слизистые __ бледно-розовые,чистые_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Сердечно-сосудистая система _тоны сердца ритмичные, ритм сердца_правильный АД (D-S)120/80____________________________

________________________________________________________________

5. Органы дыхания __дыхание везикулярное_____________________________________________

________________________________________________________________

6. Органы пищеварения _живот мягкий,безболезненый;_печень не увеличина,селезенка не пальпируется,стул оформленный._______________________________________

________________________________________________________________

7. Мочевыделительная система __симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный; мочеиспускание свободное,безболезненное___________________________________

________________________________________________________________

Моча с сульфасалициловой кислотой __?______________________________

________________________________________________________________

8. Костно - мышечная система__патологии не выявлено____________________________________

________________________________________________________________

9. Нервная система?_______________________________________________

________________________________________________________________

V. АКУШЕРСКИЙ (СПЕЦИАЛЬНЫЙ) СТАТУС.

Матка _болезненные схватки через 3-4 минуты по 40-45сек,хорошей силы_________________________________________________________

________________________________________________________________

Положение плода__продольное_______________________________________________

_________________________________позиция,___________________ вид.

Предлежащая часть _головка______________________________________________

Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________

________________________________________________________________

Сердцебиение плода__ясное,ритмичное,140 ударов в мин.____________________________________________

Размеры таза__D.SP-25см, D.Cr-28см,D.tr-30см, D.ext-20см.___________________________________________________

________________________________________________________________

Окружность живота -__98 см________________________________

Высота дна матки - __36см________________________________

Предполагаемая масса плода –_3500_________________________

Влагалищное исследование:

Показания _?______________________________________________________

________________________________________________________________

Данные: наружные половые органы развиты _правильно,оволосение по женскому типу_________________________

________________________________________________________________

Влагалище:__слизистая чистая,розовая____________________________________________________

________________________________________________________________

Складчатость _складчатая___________________________________________________

Выделения __светлые____________________________________________________

В зеркалах: шейка матки чистая__________________________________________

________________________________________________________________

Мануально:__емкое____________________________________________________

________________________________________________________________

Плодный пузырь _отсутстсвует________________________________________________

________________________________________________________________

Оболочки _?______________________________________________________

Предлежит головка ______________________________________________________

Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________

________________________________________________________________

Стреловидный шов _в правом косом размере______________________________________________

________________________________________________________________

Малый родничок слева у лона_________________________________________________

________________________________________________________________

Спереди _?_______________________________________________________

________________________________________________________________

Сзади _?__________________________________________________________

________________________________________________________________

Мыс _не достежим___________________________________________________________

Крестцовая впадина ______________________________________________

Родовая опухоль _теменной области________________________________________________

Истинная коньюгата ______________________________________________

Костные опухоли, экзостозы не обнаружены

Диагноз: роды 1 срочные 1 период.Дородовое излитие околоплодных вод.Хр ПН:НГ 1Аст.Хр гастрит рем.ДЖВП. Тромбоцитопения.ОАА. _______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Группа риска для матери _?_________________________________________

Группа риска для плода _по ВУИ__________________________________________

План обследования при поступлении:

1._Общеклиническое обследование ______________________________________________________________

2.КТГ_______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно,через естественные родовые пути____________________________________________________

________________________________________________________________

2.Обезболивание родов_по показаниям___________________________________________

________________________________________________________________

3 Спазмолитические средства _?_____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода _наблюдение на КТГ____________________

________________________________________________________________

5. Профилактика кровотечения _метилэргобревин 1,0 на физ-ре 0,9-10,0 в/в стр в конце ll периода родов. II и III период контакт с веной.____________________________________

________________________________________________________________

6. Допустимая кровопотеря _250 мл_______________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

7._______________________________________________________________

________________________________________________________________

Назначения:

1._Окситоцин 2,0мм в/м в 10:00 и в 22:00_____________________________________________________________

2._ОАК,ОАМ,УЗИ матки,ФГ на 17.04.2017_____________________________________________________________

3._Компрессионный трикотаж_____________________________________________________________

4._обработка швов р-ом брилл.зелени 3 раза+УФО_____________________________________________________________

5.ОВД___________________________________________________________6.УГГ.ЛФК____

7.Сорбифер 1таб2 раза_______________________________________________________________

________________________________________________________________

VI. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

1.Предвестники родов:_____________________________________________

2. Динамика родов

1-й период-период раскрытия.

Начало регулярных схваток______________________________________

Воды ___________________________________________________________

Дневники заполнять каждые 2 часа


Дата, час_____________	Общее состояние___________________________

Поведение
Жалобы
Схватки

Воды
Пульс	АДпр.	АДлев.
Предлежащая часть

Сердцебиение плода

Дата, час	Общее состояние

Поведение
Жалобы
Схватки

Воды
Пульс	АДпр.	АДлев.
Предлежащая часть

Сердцебиение плода

Дата, час____________	Общее состояние_____________________________

Поведение
Жалобы
Схватки

Воды
Пульс	АД пр.	АД лев.
Предлежащая часть

Седцебиение плода

Продолжительность I периода родов-______________________________
	II период родов
Дата, час_____________	Общее состояние___________________________

Поведение
Жалобы
Схватки

Воды
Пульс	АДпр.	АДлев.
Предлежащая часть

Сердцебиение плода

Влагалищное исследование:
Показания


Данные: шейка матки

раскрытие зева
края зева
Плодный пузырь

Предлежит
Мыс
Таз
Диагноз (клинический)



Заключение




Дата, час	Общее состояние

Поведение
Жалобы
потуги
Плодный пузырь
Пульс	АД
Предлежащая часть
Сердцебиение плода

Дата, час _____________________

Родился ребенок ___________пола, массой___________г, длиной__________см без видимых уродств.

Оценка по шкале Апгар

	1 мин.	5 мин.
Кожные покровы
Сердцебиение
Дыхание
Мышечный тонус
Рефлексы
Всего баллов:

Глаза и вульва новорожденного обработаны 30% раствором альбуцида. Пуповина обработана двухмоментно спиртом, йодом, пересечена между за-жимами. На культю наложена скобка Роговина, асептическая повязка.

________________________________________________________________

Дата, час _____________________

Моча выведена катетером в количестве ________ мл ____________ цвета.

Профилактика кровотечения внутривенным введением 1 мл метилэргометрина на 20мл 40% раствора глюкозы.

III период родов

Через __________ минут самостоятельно отделился и выделился послед, дольки, оболочки.

Матка сократилась, плотная, кровопотеря ___________ мл.

Ранний послеродовой период:

Час ______ мин ______ Состояние ____________ Пульс______ АД_______

Матка плотная, кровопотеря _____________ мл.

Осмотр родовых путей.

В асептических условиях проведен осмотр родовых путей. Обработка _______________________________________________________________Шейка матки_____________________________________________________

Стенки влагалища_________________________________________________

Промежность_____________________________________________________

Туалет __________________________________________________________

Дата, час____________	Общее состояние___________________________

Поведение
Жалобы
Пульс	АДпр.	АДлев.
Выделения

Родильница переведена в послеродовое отделение в ___________________

состоянии. Пульс ____________АД ________________ Общая кровопотеря

_____________.

Глазки и вульва новорожденного обработаны повторно 30% раствором альбуцида. Переведен в _________________ состоянии в отделение ново-рожденных. Диагноз: _____________________________________________

________________________________________________________________

VII. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.

_________ сутки после родов

Дата_____	Дневник состояния родильницы	Назначения

	Общее состояние
	Жалобы
	Молочные железы

	Живот

	Матка
	Дно матки на ____см выше лона
	Лохи
	Стул
	Мочеиспускание
	Пульс________ АД ___________
	Температура тела


	__________сутки после родов

Дата_____	Дневник состояния родильницы	Назначения

	Общее состояние
	Жалобы
	Молочные железы

	Живот

	Матка
	Дно матки на ____см выше лона
	Лохии
	Стул
	Мочеиспускание
	Пульс________ АД ___________
	Температура тела

	__________сутки после родов

Дата_____	Дневник состояния родильницы	Назначения

	Общее состояние
	Жалобы
	Молочные железы

	Живот

	Матка
	Дно матки на ____см выше лона
	Лохии
	Стул
	Мочеиспускание
	Пульс________ АД ___________
	Температура тела

VII. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.

Поиск по сайту