НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Задача №56

На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её- узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширен­ных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.

2. Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

- осмотр больной;

- перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

3. обработка краев раны раствором антисептика;

4. промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

5. наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;

5.наложение эластичного бинта на конечность;

6.направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается ут­ром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа:

Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедрен­ную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на. ноги. Венозная сеть не заполнена. Если те­перь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.

2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению по­верхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эла­стичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это поло­жительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса.

3. Для выявления несостоятельности коммуникатных вен проводят пробу Шейниса: больному в гори­зонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхност­ные вены) Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже колен­ного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, го это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей веноз­ной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.

2.Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной вари­козного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза (особенностью под­готовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).

3.Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.

Лечебная программа.

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.

Вели проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. " из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации". Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения " сапожка" из пасты Уина или гипса.

Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишнев­скому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболива­нием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия. Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.

3.На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

4.С 3-4 дня больному разрешается ходить.

5.На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избе­гать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, иди ходить.

6.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №57

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней 3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над ко­торой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

1.Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

2.Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

3.Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени,

Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспали­тельного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с посто­янным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина - моменты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тка­ней, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени яв­ляется восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

4. Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертываю­щей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие пре­параты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димед­рол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадиен. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение

5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача №58

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой го­лени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повыше­ние температуры до 38,5 С. Болеет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезнен­ность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5. см, пальцаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1.Обезболивающие препараты анальгин десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2.Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3.Антикоагулянты прямого действия (гепарин 50'0 ед в/в)

4.Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5.Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6.Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лёжа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера. 3. Практическая манипуляция выполняется согласно-общепринятому алгоритму.

Задача №59.

Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неё резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суста­ве отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на ос­тальных артериях конечности пульс не определяется.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4, Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю конечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии.

эталон ответа

1. Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозмож­ность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.

Стадия заболевания II —- стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуа­цию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.

2. Дополнительные методы диагностики

Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительно­сти. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате боле­вой и тактильной чувствительности.

Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1.Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.).

2.Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.

3.Транспортная иммобилизация конечности, стандартными шинами.

4.Обкладывание конечности пузырями со льдом.

5.Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

4. Диагностическая и лечебная программа

Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден. Лечебная программа:

5. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию. Консервативное лечение включает:

а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа).

б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокайновую блокаду).

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пла­стика артерий, шунтирование сосудов.

Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.

6.Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму

Задача №60

В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на переме­жающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появи­лись боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больно­го имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие, Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

задания

4.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

5.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

1.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2.Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз, Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия ///- де­компенсации кровообращения и трофических расстройств.

Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного- 30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что являемся провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.

Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на 1 пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии- стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

1. Симптом Оппеля- Бюргера:

В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа поражен­ной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяет­ся гиперемией.,

2. Проба Самуэлса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голе­ностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икронож­ной мышце.

3.Коленный феномен Л. И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты' появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии

4. Проба Н.Н Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подош­венной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с уче­том фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — некротическая язва", це­лесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в стационаре:

1.Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

2. Осциллография..Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2° С) после ходьбы.

4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудрива­ется крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают ре­зультат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

3. Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериаль­ного ствола.

б.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, био­химический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

10.Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

11.Витамины (В,, В₂, В₆, С).

12.Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

13.Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

14.Повязка с мазью Л.В. Вишневского на нижнюю конечность.

15.Постельный режим.

16.Гипербарическая оксигенация.

17.Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д- Арсонваль.

18.Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

1.Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

2.Санаторно курортное лечение: Сочи, Мадеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и 1У стадиях ишемического синдрома.

3.Поясничная грудная симпатэктомия.

4.Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи. 3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги; Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной по­лости нет.

задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

1.Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

2.Расскажите о лечебной программе в стационаре.

3.Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: Рак пищевода IV стадии, Тх Nx M_t.

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.

Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопического исследований. > nx - поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

М, — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метаста­тическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

5.Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится,

 

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводитель­ными документами.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

4.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

1.Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата ба­рия: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом " ниши" (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

2.При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологи­ческое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

3.Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

4.Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лим­фатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача № 62

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при само обследовании обнаружила в правой мо­лочной железе опухолевый узел.

При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяет­ся четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определя­ются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

задания

4.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

5.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

1.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

2.Подготовьте к работе стол анестезистки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Рак правой молочной жепезы Т₂ N_(tMx

Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует рас­пространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует града­ции no, mx- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

3.Пальпация левой молочной железы,

4.Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

5.Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших раз­меров), специфический асцит.

1.Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоя­тельно.

2.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

5.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

6.Пальпация молочных желез.

7.Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

8.Маммографии обеих молочных желез.

Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

1.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

2.Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при на­личии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах

8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания На Т2 М₀ М₀. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделе­нии онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в те­чение 2х леттамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №63

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лег (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетече­ние, целый день больная занята перевязками.

При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвиж­ных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.

В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.

задания

4.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

5.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

4.Составьте набор инструментов для взятия мазка - отпечатка из опухоли.

эталон ответа

1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии Т₄, N₂ М₁ метастаз в лимфатические узлы правой под­мышечной области.

Диагноз поставлен на основании осмотра.

Т₄ — распадающаяся опухоль,

N₂- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

М_г пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит вы­явить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.

Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует само­стоятельно.

1.Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:

3.Осмотр и пальпация молочных желез.

4.Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

5.Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

6.Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

1.Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления не пальпируемых опухолей молочных желез.

2.УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических 'оча­гов в этих органах.

3.Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

4.Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных под­мышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.

Лечебная программа:

Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной опе­рации- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневная доза 50-100 мг) в соче­тании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки) Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, не кормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39° С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напря­жена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой тка­ни прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4, Расскажите о диагностическо - лечебной программе в стационаре,

5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз, Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы. Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации.

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и ги­пертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свиде­тельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сме­няющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у не кормящей Женщины обыч­но возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть ос­мотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспан­сера.

4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике:

3.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

4.Осмотр и пальпация молочных желез.

5.Пальпация периферических лимфатических