Современные принципы ортопедического лечения поражений пародонта сводятся к применению постоянных лечебных аппаратов, конструктивные особенности которых позволяют: 1) привести в функциональное соответствие силу жевательных мышц с функциональной выносливостью пародонта к нагрузкам; 2) равномерно пере- распределить жевательное давление между зубами, разгружая зубы с наиболее пораженным пародонтом и уменьшая давление на ткани пародонта; 3) восстановить единство в системе зубного ряда; 4) на основе учета резервных сил пародонта привести в функциональное равновесие зубные ряды верхней и нижней челюстей; 5) устра- нить дефект при его наличии в зубном ряду и тем самым вос- становить функцию жевания. С этой целью применяют различные шинирующие аппараты, вид и протяженность которых определяет врач исходя из клинической картины. Различают следующие виды шинирующих лечебных аппаратов: 1) несъемные шины (спаянные коронки, экваторные и колпачковые шины, штифтовые шины); 2) съемные шины —шины с многозвеньевым кламмером и элементами бюгельного протеза, бюгельные протезы с системой шинирующих элементов; 3) сочетание съемных и несъемных видов шин.
НЕСЪЕМНЫЕ ШИНЫ
Спаянные коронки. Этот вид шин наиболее прост в изготовле- нии. После выбора количества зубов, включаемых в шину, врач производит их препаровку и снимает слепки. Зубной техник по слеп- кам отливает модели, изготавливает коронки по одной из описан- ных выше методик (см. главу IX). После припасовки коронок врач снимает слепок с ними и передает в лабораторию для спайки коронок. Перед изготовлением модели каждую коронку наполовину ее глубины заполняют расплавленным воском и вставляют в него металлический штифт или деревянную палочку (спичку) с целью укрепления в гипсе. После получения модели из коронок удаляют воск, для чего модель помещают в горячую воду. Сняв коронки с модели, их тщательно отмывают кипятком от остатков воска. Затем зачищают от окалины апроксимальные поверхности коронок и устанавливают последние на модели, тщатель но следя за совпадением края коронки с его ложем. Склеивают последовательно одну коронку с другой: склеив две коронки, их снимают с модели, затем приклеивают к ним третью, четвертую и т. д. и опять снимают с модели. Такая последовательность нужна для того, чтобы установить, не мешает ли тот или иной участок гипса снятию коронок. Важно следить за тем, чтобы склеивающий воск не затекал на края коронок с апроксимальных сторон, при попадании его обязательно следует удалить острым инструментом. Если этого не сделать, то в процессе спайки припой зайдет в этот участок и после цементировки коронок будет постоянно давить на межзубный сосочек и вызовет его воспаление. Спайку и дальнейший процесс отделки и полировки ведут по известной технологии. Система спаянных коронок может быть включена в мостовид- ные протезы, которые применяют для лечения пародонтоза, осложненного частичным дефектом зубного ряда. Например, в лечебных целях могут быть использованы мостовидные протезы с опорными коронками на клык, первый премоляр, второй и третий моляры, замещающие всего один отсутствующий первый моляр. Мостовидным и одновременно шинирующим протезом является и протез большой протяженности, состоящий из 7 коронок (на 74313458) и 8 фасеток, замещающих 6521|1267. Объединение зубов при помощи спаянных коронок или спаянных коронок, включенных в единый мостовидный протез, позволяет получить различные виды стабилизации: сагиттальную (в первом случае) и по дуге (во втором случае); фронтальную — объединение всей группы фронтальных зубов, и фронтосагиттальную — в шину включены зубы фронтальной и одной (правой или левой) группы жевательных зубов. Экваторные и колпачковые шины. Применение в качестве шин спаянных коронок требует значительной препаровки твердых тканей зубов. Чтобы этого избежать, в группе жевательных зубов использую:" экваторные коронки, в группе передних — колпачковые шины. Обязательным условием применения колпачковых шин является 264 Рис. 163. Виды несъемных шин, применяемых для лечения заболеваний пародонта. 1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковых коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шинирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б). покрытие клыков или премоляров полными коронками, что обеспечивает их наибольшую устойчивость. Данный вид шин имеет особенности изготовления, обусловленные особой препаровкой зубов. С окклюзионной поверхности жевательных зубов снимают ткани на слой металла, затем по всему периметру зуба на 2 мм за экватором. Если изготавливают цельнолитую экваторную шину, то снимают слой тканей зуба, на 1,0—1,2 мм больше, чем под штампованные экваторные коронки. Препарирование зубов под колпачковую шину заключается в снятии тканей с режущего края и боковых поверхностей. С последних снимают ткани зуба отступя на 1,0—1,5. мм от места перехода вестибулярной поверхности в апроксимальную. Вестибулярная поверхность обрабатывается на 2 мм от уровня режущего края, образо- ванного после укорочения зуба на слой металла. Характер и зоны препаровки зубной техник должен знать, чтобы 265 Рис. 164. Варианты сочетаний кламмеров в съемных цельнолитых шинах, применяемых при поражении пародонта с сохраненной непрерывностью зубных рядов. 1.2 — сочетание опорно-удерживающих кламмеров и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками и бюгелем. Шины фиксированы в полости рта (3). правильно определить на моделях границы экваторной и колпачковой коронок (рис. 163). Экваторные и колпачковые коронки изготавливают методом штамповки. Не проводя моделировки, из модели вырезают гипсовые зубы и получают металлические штампы, на которых должны быть точно воспроизведены зоны уступов, образованных препаровкой. Эти зоны и являются границами коронок. Подготовка гильз для штамповки экваторных коронок заключается в том, что после протяжки до нужного диаметра ее укорачивают так, чтобы она на 2—3 мм заходила за край уступа. Гильзу для колпачка вырезают с вестибулярной стороны. После штамповки на первом штампе коронки подрезают по границам, отжигают и проводят окончатель- ную штамповку. Наиболее точным методом изготовления системы экваторных шинирующих коронок является литье по выплавляемым восковым Рис. 164. Продолжение. 4. 5 — система многозвеньевых кламмеров и кламмеров Роуча. Шина фиксирована в по- лости рта (6); 7 — система многозвеньевых кламмеров в сочетании с небной пластинкой. моделям. Моделировку начинают с обжатия каждого зуба полоской бюгельно'го воска (на разъемных моделях — адаптой). После удаления излишков воска по границам коронок подливают воск так, чтобы он плавно переходил на ткани зуба. Обязательно модели фикси- руют в окклюдаторе, моделируют жевательную поверхность, соединя- ют все коронки. Далее следует процесс перевода восковой заготовки шины в металл описанным выше методом литья. Штифтовые шины. Такие шины состоят из штифтов, вводимых в канал зуба (следовательно, могут быть изготовлены на депульпи- рованные зубы), и соединяющей их металлической литой пластинки. Последняя толщиной 0,3—0,4 мм, закрывает режущий край и всю окклюзионную поверхность шинируемых зубов (см. рис. 163). Штифты припасовывает врач, снимает с ними слепок. Чтобы штифт не сместилс? при выведении слепка или изготовлении модели, его конец, зыгт 'паюший из зуба, должен быть загнут для закрепления в слепо чно'-f массе. После отливки модели выступающую часть штифта срезают так, чтобы она не мешала составлению моделей в центральной окклюзии. Затем моделируют шину из воска, отливают из металла, обрабатыва- ют и фиксируют на зубах цементом.
СЪЕМНЫЕ ШИНЫ
Съемные шины представляют собой различные сочетания элемен- тов бюгельного протеза Они бывают только цельноли- тыми на огнеупорных моделях. Вид элементов и конструктивные особенности шины определяет врач. Совместная творческая работа врача и техника способствует повышению качества шин. Процесс изготовления цельнолитой съемной шины включает следующие этапы: 1) изучение диагностических моделей; 2) стачивание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения окклюзионных элементов шины; 3) получение слепков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии; 4) изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения шины или шиныпротеза; 5) планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель; 6) подготовка модели к дублиро- ванию и получение огнеупорной модели; 7) воспроизведение рисунка каркаса шины; 9) создание литниковой системы; 10) нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья; 11) отделка каркаса шины; 12) проверка каркаса шины в полости рта; 13) оконча- тельная отделка и полировка шины; 14) наложение шины на зубной ряд.В дополнение к этой методике не- обходимо провести перенос сложного рисунка каркаса шины на огнеупорную модель. Это важный момент в изготовлении шины, так как неточность границ непружинящих элементов — заведение за общую экваторную линию —может привести к тому, что каркас не удастся припасовать на модели и фиксировать на зубах. Для воспроизведения общей экваторной шины на огнеупорной модели применяют один из следующих способов.
По способу ММСИ вдоль нижнего края рисунка кламмеров с вестибулярной и оральной поверхностей зубов моделируют ложе из воска, точно повторяющее границу и направление жестких и пружинящих частей шины. Можно не наливать воск и не моделировать уступы, а обтянуть модель бюгельным воском и срезать воск с окклюзионной поверхности так, чтобы он оставался ниже вестибулярных и оральных плеч кламмеров. В дальнейшем на огне- упорной модели получают выступы, на которые укладывают стандарт- ные формы кламмеров.
Другой способ рекомендован ЦНИИС. На подготовленной к дублированию гипсовой модели, не снятой со столика параллело- метра, изготавливают восковой базис, как для определения централь- ной окклюзии. Затем в цанговый патрон или графитный держатель параллелометра вводят металлический стержень (можно использовать бор для прямого наконечника). В центре воскового базиса наливают небольшое количество жидкого гипса и вводят в него закрепленный в плече параллелометра стержень или бор. После отверждения гипса поднимают восковой базис с укрепленным в нем стержнем и вынимают его из прибора. Затем снимают модель со столика (основание ее должно без зазоров прилегать к поверхности столика параллелометра на всех этапах параллелометрии). После получения огнеупорной модели (ее основание также всей плоскостью должно прилегать к поверхности столика) приступают к воспроизведению использованного наклона модели. Восковой базис со стержнем устанавливают на огнеупорную модель, приливают воском края базиса к боковым поверхностям модели, устанавливают модель на столик параллелометра и закреп- ляют ее. Наклоняя подвижную часть столика с моделью в различ- ных направлениях, точно совмещают оси стержня в гипсе и указа- тельного стержня прибора, после чего столик закрепляют в найден- ном положении. Совмещение осей двух цилиндрических стержней свидетельствует о совпадении угла наклона огнеупорной модели с избранным ранее наклоном гипсовой модели и первоначально намеченным путем введения. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком и производят разметку зубов огнеупорной модели. Далее техник переносит чертеж конструкции на огнеупор- ную модель, моделирует восковой каркас протеза и отливает его из соответствующих сплавов. Дальнейшая работа проводится по описанной ранее методике. Для ориентировки приводим несколько разновидностей шинирующих съемных цельнолитых лечебных аппаратов и шин-протезов