(Из книги Хомская Е.Д. Нейропсихология) Нейропсихология сознания — мало разработанная область нейропсихологии, центральной задачей которой является изучение мозговой организации сознания. Мозговые основы психических явлений, от элементарных до самых сложных, включая и сознание, — общая задача всех нейронаук, в том числе и нейропсихологии. Специфика нейропсихологического подхода к анализу мозговых основ психических явлений состоит в изучении данной проблемы на патологическом материале, и прежде всего на материале локальных поражений головного мозга с помощью психологических методов.
Проблема сознания — арена постоянной острой борьбы между сторонниками материалистического, естественно-научного понимания сознания как продукта работы мозга и сторонниками разных нематериалистических концепций сознания.
А. Р. Лурия и представители его школы придерживаются в данном вопросе последовательных естественнонаучных позиций, считая наряду с представителями других нейронаук, что сознание — как и другие психические явления — результат деятельности мозга.
Современная отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его учеников, рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга.
Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабатывалась прежде всего в контексте описания нейропсихологических синдромов. Клиническое нейропсихологическое исследование предполагает предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности, выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Наличие и характер подобных эпизодов непременно учитываются при исследовании больного. В задачу клинического нейропсихолога входит также оценка текущего состояния сознания больного, т. е. его умения ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способности анализировать успешность выполнения заданий, учитывать свои ошибки. Одновременно оцениваются и способность больного ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в общую характеристику нейропсихологического синдрома и — в числе прочих — дают основание для постановки диагноза. Оценка состояния сознания — как компонента нейропсихологического синдрома — важна еще и потому, что от него существенным образом зависит характер протекания различных видов психической деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориентировке в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен. Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитивных и двигательных задач может быть доступно. В задачу нейропсихолога входит анализ особенностей протекания психической деятельности при разных формах изменений сознания, что также принципиально важно для решения вопроса о локализации патологического очага. В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массивных очагах поражения; при поражении конвекситальных (премоторных, префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лобных долей и ближайшей подкорки (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «Лобные доли...», 1966; Е.Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Показана большая вариативность нейропсихологической симптоматики при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся к сфере сознания. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изменен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологических синдромов. В целом многие авторы указывают на существование латеральных различий в нарушениях сознания. Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем левополушарные, и протекают более длительно (С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973, 1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная спутанность сознания, галлюцинации, общая дезориентированность, амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния деперсонализации (т. е. расстройства осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного (déjà vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно типичны для них и парциальные расстройства сознания, относящиеся к различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой стороны пространства (внешнего или внутреннего).
Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами сознания. Для таких больных более типичны сумеречные состояния сознания, при которых совершаются «психические автоматизмы», т. е. реализуется неадекватная программа поведения. При сумеречных состояниях сознания у левополушарных больных возможны психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит куда-то, двигает предметы и т. п.), а также возникающие без ауры кратковременные отключения сознания (когда больной на время прекращает начавшуюся деятельность; после возвращения сознания наступает полная амнезия на случившееся). Менее характерны для левополушарных больных изменения сознания по бредогаллюцинаторному типу. У левшей (или лиц с фамильным левшеством) нарушения сознания протекают атипично (Я. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1990; Т. А. Доброхотова, H. H. Брагина, 1993 и др.). Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания чаще носят «качественный» характер, выражаются в общих категориальных концептуальных расстройствах «образа мира», в нарушениях осознания себя, «образа Я», своей личности, своих эмоций, они чаще проявляются парциально. Левополушарные нарушения сознания чаще носят «количественный» характер, в большей степени в виде нарушения его «активной» формы, что обычно сочетается с расстройствами произвольной речевой регуляции психической деятельности. Нарушения «активного» сознания имеют у левополушарных больных обычно стабильный характер; для таких больных характерны также «психические автоматизмы», кратковременные отключения сознания без ауры (по типу petit mal). Они нередко протекают на фоне афазических расстройств. Следовательно, при правосторонних поражениях мозга страдает преимущественно «чувственная база сознания» (осознание внешнего и внутреннего мира), а при левополушарных — иные «образующие» сознания, связанные с речью, с формированием программ поведения.
При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следующие изменения сознания: ♦ кома — максимальное угнетение сознания, когда больного нельзя «разбудить» никакими стимулами; ♦ ступор — угнетение сознания, подобное глубокому сну, из которого больной может быть выведен только сильными повторными стимулами (речевой контакт невозможен, однако при сильных повторных стимулах больной открывает глаза, может выполнить отдельные речевые инструкции); ♦ оглушенность — форма угнетения сознания, при которой возможен словесный контакт. Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при глубокой оглушенности наблюдаются сонливость, сильная замедленность движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при умеренной — сохраняется замедленность движений, речи, дезориентировка (обычно во времени), но восстанавливается ориентировка в себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается полностью (в соответствии с клиническими критериями) (F. Plum, J. Posner, 1980; Т. А. Доброхотова и др., 1996б; «Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.).
Динамика неврологической и нейропсихологической картины восстановления сознания зависит от тяжести, характера травмы и ряда других факторов (возраста, общего состояния здоровья и др.). Варьируются как «количественные» (степень угнетения сознания), так и «качественные» (характер выхода из комы, ступора) особенности нарушений сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме доминирует неспецифическая составляющая нарушений сознания. Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы свидетельствует, что две основные координаты «образа мира» — пространственная и временная — могут нарушаться по-разному: ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается раньше, чем ориентировка во времени. В ряде случаев больные могут хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной хронологии событий), но не осознавать текущее время (т. е. не могут определить время суток, день недели, месяц, год). Некоторые авторы это состояние сознания обозначают как «хроноагнозия». Самосознание также восстанавливается по особой логике: от полной дезориентировки в себе — к частичной, и затем к постепенному восстановлению адекватного «образа Я».
Динамика восстановления сознания у травматических больных позволяет сделать и другой важный вывод — о тесной связи состояния сознания с мнестическими функциями. Амнестические дефекты, как правило, сочетаются с грубыми нарушениями сознания, однако возможно и их раздельное проявление.
Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных отделов мозга в мозговую организацию сознания состоит в следующем: ♦ неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола обеспечивают активационную, «количественную» составляющую сознания, его «ясность» или «угнетенность»; ♦ неспецифические образования лимбической системы (поясная кора, амигдала, гиппокамп и др.) обеспечивают эмоционально-аффективную составляющую сознания, осознание собственного эмоционального опыта, своего Я; ♦ корковые зоны левого полушария обеспечивают речевое и другое знаковое символическое опосредование сознания, его представленность в виде речевых и других символических семантических конструктов; они обеспечивают левополушарный (опосредованный символами) тип отражения пространства и времени; ♦ корковые зоны правого полушария обеспечивают образное опосредование сознания (его «чувственную ткань»), его представленность в виде обобщенных образных конструктов; они ответственны за правополушарный (непосредственный) тип отражения пространственных и временных координат сознания; ♦ корково-подкорковые (в частности, корково-таламические) связи обоих полушарий обеспечивают вертикальную уровневую организацию явлений сознания, их подвижный характер, переход сознательных форм психической деятельности в плохо осознаваемые и совсем неосознаваемые (и наоборот); ♦ префронтальные отделы коры больших полушарий обеспечивают произвольное управление процессами сознания, способность человека произвольно фиксировать сознание на определенных объектах внешней среды или внутренних ощущениях и осознавать себя в качестве субъекта психической или физической деятельности; 361 ♦ срединные структуры мозга (мозолистое тело и другие комиссуры), объединяющие оба полушария в единый орган, обеспечивают целостный интегративный характер сознания, возможность одновременного — и символического, и образного — отражения внешнего и внутреннего мира. По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, ответственные за другие аспекты сознания. Выявление полного набора этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой организации сознания — вопрос времени.