Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы:
1. внеплевральные - при выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей.
2. чресплевральные - при чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.
3. Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка:
- затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором.
-в нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы;
- края широко разводят в стороны винтовымранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру;
- после окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.
Переднебоковая торакотомия.
1. Разрез на уровне пятого или четвертого межреберья, начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии.
2. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до средне-ключичной линии.
Для выполнения заднебокового доступа разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии.
Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.
Способы закрытия дефекта при открытом пневмотораксе. Эмфизема. Ушивание раны легкого
Пластические способы закрытия дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе. 1. Пластика мышечным лоскутом на ножке, который выкраивают из прилежащих к ране мышц.
2. При ранах, локализующихсяв нижних отделах груди, где поверхностных мышц мало, можно использовать диафрагмопексию – подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны плевральной полости по всему периметру.
3. Пневмопексия – подтягивание легкого и подшивание его к краям раны.
Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентиля, при вдохе воздух прониает в полость плевры, при выдох – клапан закрывается и не выпускает воздух обратно. При клапанном пневмотораксе необходима декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Наиболее просто это можно сделать с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по средне-ключичной линии.
Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в 1. иссечении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургической обработки и 2. ушивания раны.
При внутреннем клапанном пневмотораксе, связанном с повреждением бронха, возможна 1. активная аспирация плевральной жидкости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Эмфизема.
Это попадание воздуха в клетчатку, бывает двух видов: 1. подкожная
2. медиастинальная.
Подкожная эмфизема образуется при наружном клапанном пневмотораксе. Не представляет опасности и рассасывается после ликвидации источника поступления воздуха.
Медиастинальная эмфизема возникает при проникновении воздуха в клетчатку средостения из плевральной полости, через дефект в медиастинальной плевре.
Накапливаясь в клетчатке средостения, воздух вызывает сдавление сердца и крупных сосудов (в первую очередь, вен), затруднение дыхания.
Лечение заключается в срочном дренировании переднего средостения:
- для этого производится продольный или поперечный разрез в надгрудинной ямке,
- тупым способом хирург проникает в клетчатку переднего средостения и вводит дренаж.
Ушивание раны легкого.
При неглубоких ранах на поверхности легкого для остановки кровотечения достаточно наложения нескольких узловых швов круглыми атравматичнымииглами.
При краевых повреждениях ткани легкого, сопровождающихся кровотечением, производится клиновидная резекция:
- для ее проведения накладывают на ткань легкого по обеим сторонам от раны два кровоостанавливающих зажима;
- вдоль краев зажимов иссекается в виде клина пораженный участок легкого;
- после этого накладывают обвивной шов через зажимы, которые по мере постепенного затягивания осторожно снимают и извлекают из-под петель шва.