Информационный блок
ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 17
Анаэробная раневая инфекция
Гангрена
Историческая справка
В 1552 г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина "анаэробная инфекция" являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой Базаров, судя по описанию, умер именно от анаэробной гангрены. По некоторым данным, смерть А.С. Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей, повреждением большого массива мышц и инфицированием раны содержимым толстого кишечника, поврежденным вследствие ранения.
Особенности анаэробной инфекции: Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце ХIХ века клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени.
Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
Острая анаэробная инфекция, причины возникновения, ранние признаки.
Основной формой является газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др.
Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.
Распространенность патогенных анаэробов.
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-40% состоит из микроорганизмов. Из них 97% строгие анаэробы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространенному мнению всего 0,1-0,4%.
Клиника
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов.
Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. При осмотре раны сразу возникает подозрение на специфическую инфекцию: рана из яркой, сочной превращается в серую (типа вареного мяса) появляется гнилостный запах, изменяется характер экссудата.
1-й признак - самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке.
В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета.
3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.
Отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 2-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом не частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и человека, а также на кисти после удара по зубам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответствует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей.
Морфологически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона (гнойное пропитывание мягких тканей без четкой границы), тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализоваться в:
1. подкожной клетчатке
2. фасции
3. мышцах
4. поражать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены.
Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.
Меры профилактики и принципы лечения анаэробной инфекции.
Главный принцип:
1. Дезинтоксикация:
а) Хирургическое вмешательство - ампутация конечности или тщательная первичная хирургическая обработка раны. Как паллиативная мера - лампасные разрезы конечности;
б) Интенсивная терапия - активная инфузионно-трансфузионная терапия;
2. Целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией.
Большинство авторов считает, что при установлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке.
В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
Его надо выполнять при первом подозрении даже на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение.
Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны.
Паллиативные операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При анаэробной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей.
Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности.
Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под шить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи.
Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса.
При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить.
Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания.
Используется принцип радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности.
При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.