Пациент должен быть санирован.
Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 минут назначают антибиотики внутрь (рокситромицин – 150 мг или амоксициклин 1,0, кларитромицин – 500 мг или ровомицин 1 г, спиромицин – 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2-3 минут раствором хлоргексидина или его производным (корсодил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30-40 минут до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4-8 мг дексаметазона, преднизолон 30-60 мл.
Обезболивание. Используют местное потенцированное обезболивание анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1: 200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечно-сосудистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется на основании индивидуальных показаний (сложность варианта имплантации, и особенности психоэмоционального и общесоматического состояния пациента).
Методика выполнения операции установления имплантата
Основные этапы операции инсталляции имплантата
1. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку.
2. Препарирование костного ложа.
3. Установка имплантата.
4. Закрытие операционной раны.
При фиксации плоских имплантатов необходимо выполнить:
· Разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги.
· Перфорируют круглым бором кортикальную пластинку.
· При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины – костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3.
· Вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластину снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости.
· Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части.
· На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы.
· Протезирование производят через 3-6 недели после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости.
Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3-6 месяцев вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7-14 дней проводят ортопедическое лечение.
Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L.Linkow и Ch.Weiss, имеющие 30-35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.
Показания к использованию плоских имплантатов. Их преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов – на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных конструкций «ВНИИМТ», «АСИ-1М» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их.
Имплантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.
Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы – винтовые, цилиндрические, винто - цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Диаметр круглых имплантатов 3-6 мм, длина 7-20 мм. К имплантатам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Bonefit», «Steri-OSS», «Core-Vent», «Calcifec», «Friadent», «Astra». На основе круглых имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский – «Радикс».
Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными («Core-Vent», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка – вровень с костью. Протезирование проводят через 3-6 месяцев. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним. На втором этапе через 3-6 месяцев имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование.
Преимущественно используют винтовые и винтовые и винто-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой – при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Необходимо пользоваться правилом: 1 зуб – 1 имплантат.
Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других – мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.
Через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 4-6 месяца на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2-3 недели ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез.
В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 часов, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 суток. После еды проводят полоскание 0,12% растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 недель, а затем контроль – 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 месяца.
Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей. Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные поднадкостничные имплантаты. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста. Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.
Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям:
· неподвижность имплантата,
· отсутствие кровоточивости имплантато - десневого соединения; погружения в области имплантата;
· отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования – 1,49-1,5 мм и последующая атрофия кости – 0,1 мм в каждый последующий год;
· функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат;
· высокой уровень гигиены.
Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций, успех был достигнут в 95% случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов – 85%, при 10-летнем сроке их функционирования – 80%.
Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.
Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.
При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата.
Различают ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2-3 недель после операции – нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к к конструкции слизистой оболочки – мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости – периимплантат. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантата заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведение блокад анестетиками с линкомицином. Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4-6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана некротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами – аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.
Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.
Методы профилактики осложнений при зубной имплантации. При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».
Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.
Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.
Реакция костной ткани на введение имплантата.
В ответ на внедрение имплантата в костном ложе и на поверхности имплантата начинаются процессы регенерации раны и интеграции биосовместимого инородного тела.
Соединение ткани с имплантатом описано в трех вариантах:
1. Оссеоинтеграция.
2. Фибрознокостная интеграция.
3. Соединительно-тканная интеграция.
Первые два варианта – это физиологической ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединительной мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно-мозговых пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части.
В основе организации тканей вокруг имплантата лежит механизм контактного и дистантного остеогенеза.
Оссеоинтеграция. Явление «сращения» металла с костью у дентальных имплантатов открыто в ходе специальных микроскопических исследований проф. Branemark в 1952 году в Швеции. Оно получило название оссеоинтеграция. Термин подразумевает непосредственное прикрепление живой костной ткани к поверхности имплантата (контактный остеогенез).
При контактном остеогенезе – регенерация костной ткани происходит на поверхности имплантата.
Его этапы:
· Остеокондукция,
· Образование кости «de novo»,
· Структурная перестройка.
Фибрознокостная интеграция. Если поверхность раздела имплантат/кость соединена прослойкой из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани, образуется остеогенная переимплантантная связка (дистантный остеогенез).
Дистантный остеогенез регенерации костной ткани на поверхности поврежденной кости.
Его этапы:
· Остеокондукция,
· Образование кости «de novo»,
· Структурная перестройка состоит в образовании и формировании грубоволокнистой кости в соединительной ткани на разделе имплантат/кость.
Соединительно-тканная интеграция - это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части. При этом: остеокондукции нет,образования кости «de novo» нет. Происходит образование низкодифференцированной костной ткани.
Прогноз. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и ортопедической диагностике, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике оперативного вмешательства и зубного протезирования исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10-19 лет (по данным зарубежных авторов, 10-20 лет) и более.
ПРИЛОЖЕНИЯ
О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
ЗАКОН РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
от 4 марта 1997 г. N 28-3
(Ведомости Национального собрания Республики Беларусь,
1997 г., N 9, ст.196)
Принят Палатой представителей 30 января 1997 года
Одобрен Советом Республики 18 февраля 1997 года
Настоящий Закон регулирует отношения, связанные с развитием трансплантации органов и тканей человека, в целях обеспечения права граждан Республики Беларусь на охрану их здоровья и жизни.
Закон определяет правовые, организационные и социальные основы трансплантации органов и тканей человека и основывается на гуманных принципах, провозглашенных международным сообществом.
Глава I. Общие положения
Статья 1. Основные понятия
Трансплантация органов и тканей человека - это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на заборе органов и тканей у донора или трупа человека, их типизировании, консервации и хранении и осуществляемое посредством проведения хирургической операции.
Органы и ткани человека - анатомические образования, не определяющие отличительных черт личности.
Донор органов и тканей человека *) - лицо, добровольно отдающее свои анатомические образования для пересадки больным людям.
Реципиент - лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.
Статья 2. Законодательство Республики Беларусь о
трансплантации органов и тканей человека
Законодательство Республики Беларусь о трансплантации органов и тканей человека состоит из настоящего Закона и иного законодательства Республики Беларусь.
_________________
*) Далее - донор.
Статья 3. Условия и порядок трансплантации органов
и тканей человека
Операция по трансплантации органов и тканей человека может быть проведена только тогда, когда невозможно иными медицинскими средствами сохранить жизнь больного или восстановить его здоровье, и осуществляется в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.
Перечень органов и тканей человека, подлежащих трансплантации, определяется республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения.
Действия настоящего Закона не распространяется на использование органов, их частей и тканей, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека (яйцеклетка, сперма, яичники, яички либо эмбрионы), крови и ее компонентов, а также на тканевые компоненты, используемые для приготовления препаратов и пересадочных материалов.
Органы и ткани человека не могут быть объектом гражданско-правовых сделок, за исключением сделок, носящих безвозмездный характер. Совершение возмездных сделок, а также рекламирование потребностей в органах и тканях человека с целью предложения вознаграждения за их получение влечет за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Трансплантологи не вправе осуществлять операцию по трансплантации органов и тканей человека, если не соблюдены условия, предусмотренные статьей 5 настоящего Закона.
Статья 4. Учреждения здравоохранения, осуществляющие забор
и трансплантацию органов и тканей человека
Забор органов и тканей человека осуществляется только в государственных учреждениях здравоохранения, а трансплантация органов и тканей человека - в специализированных подразделениях учреждений здравоохранения, включенных в специальные перечни, утверждаемые республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения.
Статья 5. Условия забора у донора органов и тканей
для трансплантации
Забор органов и тканей для трансплантации у лица, достигшего 18-летнего возраста, разрешается при соблюдении следующих условий:
предупреждение донора о возможном ухудшении его здоровья в связи с будущим оперативным вмешательством;
наличие его согласия на забор органов и тканей, выраженное в письменной форме и заверенное нотариально;
всестороннее медицинское обследование донора и наличие заключения консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и тканей;
уведомление органов прокуратуры.
У лица, не достигшего 18-летнего возраста, разрешается производить забор только костного мозга с письменного согласия его родителей (усыновителей) и органа опеки и попечительства. При возражении несовершеннолетнего забор костного мозга не допускается.
У донора могут быть взяты для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не вызывает необратимых процессов в организме.
Забор органов и тканей у донора разрешается в том случае, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Забор органов и тканей не допускается при обнаружении у донора болезни, являющейся опасной для жизни и здоровья реципиента.
Принуждение любым лицом донора к согласию на забор у него органов и тканей влечет за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Глава II. Лечебная помощь гражданам при использовании
методов трансплантации органов и тканей
человека
Статья 6. Медицинское заключение о необходимости
трансплантации органов и тканей человека
Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и тканей человека выдается реципиенту консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости - врачей других специальностей в порядке, определенном республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения.
Статья 7. Согласие реципиента на трансплантацию органов
и тканей человека
Трансплантация органов и тканей человека осуществляется только с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможном ухудшении его здоровья в результате будущего оперативного вмешательства. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста или признан недееспособным, то трансплантация осуществляется с письменного согласия одного из его родителей (усыновителей) или его законного представителя.
Пересадка органов и тканей реципиенту без его согласия либо без согласия одного из его родителей (усыновителей) или его законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Статья 8. Права донора
Перед проведением операции донор имеет право на получение полной и объективной информации о состоянии своего здоровья и о последствиях, которые могут наступить в связи с забором у него органов или тканей, и может отказаться от операции. Он также имеет право отказаться от операции и во время ее проведения, за исключением тех случаев, когда врачи уже приступили к ней, а прекращение этой операции или возвращение его к первоначальному состоянию невозможны либо связаны с угрозой для его здоровья или жизни.
После проведения операции по забору органов или тканей донор имеет право на:
получение компенсации расходов, вызванных необходимостью восстановления его здоровья в связи с донорством. Порядок выдачи и размеры этой компенсации определяются Советом Министров Республики Беларусь;
получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов заработка (независимо от непрерывного стажа работы) на период нетрудоспособности, наступившей в связи с забором у него органов или тканей.
Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением им донорской функции, приравнивается к инвалидности, вызванной трудовым увечьем.
Статья 9. Обязанности донора
Донор, давший согласие на пересадку своих органов или тканей, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им либо имеющихся у него болезнях и вредных привычках.
Статья 10. Забор органов и тканей у трупа человека
Забор органов и тканей у трупа человека разрешается с момента констатации биологической смерти в порядке, определенном республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения. При необратимых потерях функции головного мозга (смерти мозга) забор органов и тканей разрешается после констатации смерти, зафиксированной консилиумом врачей.
Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждению здравоохранения на момент забора стало известно, что человек при жизни, а после его смерти - хотя бы один из его близких родственников (родители, муж, жена, дети) или его законный представитель заявили о своем несогласии на забор его органов и тканей после смерти.
Запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих забор органов и тканей, в констатации смерти человека, труп которого предполагается использовать для забора органов и тканей.
В случае проведения судебно-медицинской экспертизы или паталого-анатомического исследования разрешение на забор органов и тканей у трупа человека должно быть дано также соответственно судебно-медицинским экспертом либо врачом-паталогоанатомом.
Глава III. Международные договоры
Статья 11. Международные договоры
Если международным договором, в котором участвует Республика Беларусь, установлены иные правила, чем те, которые содержаться в данном Законе, то действуют правила международного договора.
Глава IV. Заключительные положения
Статья 12. Вступление в силу настоящего Закона
Настоящий Закон вступает в силу со дня его опубликования.
Ранее принятые нормативные акты действуют лишь в той части, в которой они не противоречат указанному Закону.
Совету Министров Республики Беларусь обеспечить разработку и утверждение нормативных актов, необходимых для реализации настоящего Закона.
Президент Республики Беларусь А.ЛУКАШЕНКО