Согласие
Обучающегося на обработку персональных данных,
разрешенных для распространения
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество обучающегося полностью)
документ, удостоверяющий личность ________________серия ________ номер____________,
(тип документа)
выдан __________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
адрес регистрации по месту жительства:_____________________________________________,
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», п.1. ст.64 Семейного кодекса РФ даю согласие
- департаменту образования администрации муниципального образования «Город Кирово-Чепецк» Кировской области (ИНН: 4312137431, ОГРН: 1074312003798, сокращенное наименование: департамент образования администрации города Кирово-Чепецка), расположенному по адресу: 613047, Кировская область, городской округ город Кирово-Чепецк, город Кирово-Чепецк, улица Ленина, дом № 1 б),
- Муниципальному казенному учреждению дополнительного образования «Многофункциональный ресурсный центр города Кирово-Чепецка Кировской области (ИНН: 4312121706, ОГРН: 1034313505269, сокращенное наименование: МКУ ДО «МРЦ»), расположенному по адресу: 613040, Кировская область, городской округ город Кирово-Чепецк, город Кирово-Чепецк, улица Калинина, дом 32, (далее - Операторы)
на распространение (раскрытие неопределенному кругу лиц) Операторами моих персональных данных в целях организации, проведения, участия и подведения итогов окружного конкурса исследовательских и проектных работ школьников «Юный исследователь» (в анонсах и пресс-релизах мероприятия, в приказах о проведении, об итогах проведения мероприятия, итоговых протоколах, далее - мероприятие), размещения информации обо мне на следующих информационных ресурсах:
1. Официальный сайт департамента образования администрации муниципального образования «Город Кирово-Чепецк» Кировской области по адресу: www.obrchepetsk.ru;
2. Официальный сайт Муниципального казенного учреждения дополнительного образования «Многофункциональный ресурсный центр города Кирово-Чепецка Кировской области» по адресу: www.mkoumuk.obrchepetsk.ru;
3. Группы Муниципального казенного учреждения дополнительного образования «Многофункциональный ресурсный центр города Кирово-Чепецка Кировской области» в социальной сети в ВКонтакте по адресам: https://vk.com/mkudomrc, https://vk.com/dop_k4; в социальной сети «Одноклассники» по адресу: https://ok.ru/group/58613855813642.
Согласие на распространение персональных данных даётся в отношении:
1. Персональных данных (отметить «v », если поставлено «– », то распространять не разрешается): [ ] фамилия, [ ] имя, [ ] отчество (при наличии), [ ] год, [ ] месяц, [ ] дата рождения, [ ] место рождения, [ ] адрес, [ ] образование (класс / образовательная организация),
2. Биометрических персональных данных (отметить «v », если поставлено «– », то распространять не разрешается): [ ] запись голоса, [ ] цветное цифровое фотографическое изображение лица, [ ] видеоизображение (видеозапись).
С выбранными персональными данными может знакомиться (получить к ним доступ) неограниченный круг лиц, при этом (выбрать и заполнить один из трех вариантов, поставить в нём «v » и прочерк «-» в остальных вариантах):
[ ] запретов и условий обработки ими моих персональных данных я не устанавливаю;
[ ] запрещаю им собирать и обрабатывать мои персональные данные;
[ ] разрешаю им собирать мои персональные данные, но со следующими условиями*
- запрещается_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- разрешается_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- разрешается передавать мои персональные данные только (выбрать варианты и поставить «v », если поставлено «– », то передача запрещена):
[ ] по внутренней (локальной) сети строго определенным сотрудникам,
[ ] через информационно-телекоммуникационные сети, в том числе Интернет.
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует в течение 3 лет с даты подписания.
Мне разъяснено право требовать прекращения передачи (распространения, предоставления, доступа) персональных данных, указанных в настоящем согласии, от любого лица, обрабатывающего их, соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«____»___________ 20____ года _______________/__________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
*Примеры для заполнения условий:
1) Запрещается распространять все выбранные персональные данные.
2) Запрещается передавать все выбранные персональные данные третьим лицам.
3) Запрещается собирать и обрабатывать следующие категории персональных данных: дата рождения, аудиозаписи.
4) Запрещается обрабатывать все выбранные данные автоматизированным способом.
5) Разрешается неограниченному кругу лиц собирать и хранить только следующие мои персональные данные: фамилия, имя отчество, профессия.
6) Разрешается обрабатывать все выбранные данные только на бумажных носителях.
7) Разрешается хранить все выбранные данные не более 1 года и др.