КОНЦЕПЦИЯ “ВСЁ НА 4-Х”. ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
Сведения об авторах:
Макарьевский Илья Григорьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
Апацкий Алексей Валерьевич -
Макарьевский Григорий Ильич - клинический ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Создание несъёмного протеза на имплантатах при полном отсутствии зубов во всех случаях - задача высшей категории сложности и ответственности. При этом нередко (по нашим данным, не менее, чем в 34% наблюдений) врачи сталкиваются с дополнительными трудностями. Речь идёт об анатомических условиях, не позволяющих задействовать общепринятое для подобных ситуаций количество имплантатов - не менее 6-8 и разместить их классическим способом - на всём протяжении альвеолярного отростка с приблизительно равными симметричными интервалами (рис.1). Примерно в 9 случаях из 10 сложности с имплантацией имеют место в области верхних и нижних моляров [1]. Более чем у половины больных этой группы «проблемная» зона распространяется и на область вторых премоляров [2]. Дефицит костной ткани в дистальных отделах челюстей в части случаев носит врождённый характер: пневматический тип строения верхней челюсти, высокое расположение мандибулярного канала, аномалия строения (разветвление) сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Альвеолярная кость резорбируется в ходе воспалительных заболеваний одонтогенной природы, таких как пародонтит и остеомиелит. Кроме того, дефекты альвеолярного отростка могут возникнуть вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Нередко, (по нашим данным, не менее, чем в 18-20% случаев) причины утраты костной ткани носят отчетливый ятрогенный характер, в первую очередь – вследствие травматичной экстракции зубов. С современных позиций представляется абсолютно необходимым (и это положение давно пора включить в программу подготовки врачей-стоматологов) рассматривать удаление зуба (исключая третьи моляры и случаи ретенции) не как самостоятельную лечебную процедуру, а как первый (подготовительный) этап ортопедического лечения, в том числе – с применением имплантатов. Не скорость удаления, а степень сохранения альвеолярной кости и окружающих мягких тканей должна стать основным критерием при оценке эффективности данного этапа работы и профессионализма врача. Длительное ношение съемного протеза (вне зависимости от его конструкции) также влечет за собой выраженную атрофию альвеолярной кости. Об этом стоматологи-ортопеды «консервативного» направления нередко забывают сами и не всегда информируют пациентов. Строго говоря, не выглядит особым преувеличением утверждение, что всякий съемный протез – враг имплантата, причем и в пред-, и в послеоперационном периоде.
Как правило, имеет место сочетание двух и более факторов из числа вышеперечисленных. При этом выбор способа импластрукции* мало связан с генезом проблемы. В значительно большей степени он зависит от клинико-анатомической ситуации, психологического настроя, пожеланий и возможностей пациента и, не в последнюю очередь, от клинических воззрений и профессиональных навыков лечащего врача.
Основные подходы к импластрукции на полностью беззубой челюсти в условиях выраженной атрофии костной ткани можно подразделить на несколько групп.
1. Восполнение либо компенсация дефицита костной ткани методами пластической хирургии (синус-лифтинг, аугментация, транспозиция нижнеальвеолярного нерва).
2. Установка имплантатов «в обход» анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала и др.) с использованием 3Д-томографии.
3. Применение имплантатов, минимально погружающихся в костную ткань: субпериостальных, эндокортикальных, комбинированных.
4. Изготовление съемного протеза, стабилизируемого 2-4 имплантатами «нормальной» длины (не менее 10 мм), либо большим числом «укороченных» имплантатов (6-8 мм), которые прощу применять в условиях атрофии челюсти.
5. Использование системы «torоnto bridge» - несъемного протеза с дистальными консолями и фиксацией на 5-6 имплантатах, установленных во фронтальном отделе челюсти: между ментальными отверстиями, либо, соответственно, бухтами верхнечелюстных пазух.
Первые три варианта лечебной стратегии обеспечивают возможность создания полноценного в функциональном отношении несъемного протеза с адекватной и высоконадежной опорной системой. Однако, способы лечения, относящиеся к этим группам, наиболее сложны, травматичны, в большинстве случаев многоэтапны, рискованны и дорогостоящи. Реализация подобных подходов нередко затруднена из-за наличия сопутствующих проблем: анатомо-морфологических особенностей челюсти, хронического синусита, атрофических и рубцовых изменений мягких тканей в зоне вмешательства и т.п. Но и при отсутствии явных противопоказаний не каждый пациент готов на подобные жертвы. Более того, согласие с предложенным планом лечения далеко не во всех случаях – продукт осознанного и взвешенного выбора. Несмотря на все договоры и информированные согласия (зачастую, по доброй российской традиции, подписываемые без прочтения), многие слабо представляют себе уровень дискомфорта, который ожидает их даже при нормальном ходе и благоприятном исходе лечения. Об осложнённых случаях и говорить не приходится… Порой пациента, в нарушение норм профессиональной и общечеловеческой этики, а также “Закона о правах потребителя”, не информируют обо всех существующих вариантах лечения. Ему приходится выбирать “Из двух зол”: либо – пластическая хирургия, либо – съемный протез. А если к тому же имеет место непереносимость последнего (повышенный рвотный рефлекс, отсутствие условий для стабилизации протеза, аллергия к полимерным материалам и т.п.), насколько велик остается выбор? И даже если подобное происходит не умышленно, а из-за элементарного незнания врачом всех возможных способов решения проблемы, это не слишком его извиняет.
При работе с той частью пациентов, которая предпочитает несъемные протезы, но при этом тяготеет к неусложнённым методам лечения, мы на протяжении последних 15-ти лет достаточно активно используем «torоnto bridges» (рис. 2). Мы считаем их вполне разумной альтернативой остеопластическим и иным «сложнохирургическим» подходам к импластрукции в условиях выраженной атрофии латеральных отделов альвеолярного гребня. Анализ результатов применения подобных конструкций у 74 пациентов показал, что их средняя (на обеих челюстях) 5-летняя «выживаемость» составляет 95,2 %, 10-летняя – 86,3%. Приведенные цифры существенно не отличаются от соответствующих показателей для других видов несъемных конструкций на имплантатах - и по нашим наблюдениям, и по данным литературы [2,3]. Однако существуют ситуации, в которых и установка 5-6 имплантатов во фронтальном отделе челюсти проблематична:
- малая протяженность «межментального» либо «межсинусного» участка;
- наличие «локальных» дефектов костной ткани фронтального отдела челюсти, препятствующих установке имплантатов в тех или иных позициях;
- ограниченная платежеспособность пациента.
До 2004г. в подобных ситуациях мы были вынуждены либо использовать сложные хирургические методы, либо ограничиваться съемными протезами со стабилизацией на 2-4 имплантатах. В 2004г. на Международном Имплантологическом Конгрессе в Ялте впервые на территории бывшего СНГ прозвучало сообщение доктора Р. Маlo (Португалия) о разработанной им концепции «всё на 4-х». Она предусматривает фиксацию несъемного протеза на полностью беззубой челюсти при атрофии её боковых участков и ограниченном объеме костной ткани во фронтальном отделе всего на 4-х винтовых имплантатах. При этом два фронтальных имплантата располагаются в области резцов или клыков привычным образом – по возможности вертикально, а боковые, напротив, со значительным (порядка 30 градусов) дистальным наклоном (рис. 3,4,5).
За счет подобной схемы размещения имплантатов по сравнению с традиционной для «torоnto bridge»:
- максимально (для конкретной клинической ситуации) смещаются в дистальном направлении латеральные опоры, что позволяет уменьшить консольные элементы протеза;
- нагрузка с консолей передается на дистальные опоры под более благоприятным углом – практически по оси имплантатов;
- имплантаты в достаточной степени дистанцируются друг от друга, что оптимизирует трофику периимплантатной кости и улучшает прогноз лечения;
- минимизируются объем, а, соответственно, продолжительность, травматичность и стоимость работы.
Простота и оригинальность метода произвели на нас сильное впечатление. Немедленно по возвращении в Санкт-Петербург мы приступили к его клинической апробации. Идя по стопам автора, в первые 3 года мы использовали данный подход только на нижней челюсти. По мере накопления опыта аналогичная схема стала применяться нами и на верхней челюсти. За период с 2004г. по 2012г. принцип «всё на 4-х» реализован нами при лечении 37 пациентов: 25 женщин и 12 мужчин в возрасте от 39 до 63 лет. У 23 пациентов по данной методике восстанавливался нижний зубной ряд, у 9 – верхний, у 5 – оба. Установлено в общей сложности 168 имплантатов систем Mirell (Израиль-Голландия), Implay (Израиль), Alpha Bio (Израиль), T.B.R. (Франция). Как правило, имплантация выполнялась по двухэтапной схеме и ортопедическое лечение начиналось через 2 - 2,5 месяца с момента операции на нижней челюсти и через 3 – 4 месяца – на верхней. В 4 случаях (3 на нижней челюсти и 1 на верхней) мы, с учётом настойчивых просьб пациентов, решились на немедленную нагрузку. Временные акриловые мостовидные протезы (без консольных элементов) изготавливались заранее, припасовывались и фиксировались постоянным цементом в день операции. Послеоперационный период у всех 4-х пациентов протекал гладко, временные протезы заменены постоянными через 3-5 месяцев.
При двухэтапном хирургическом протоколе пациентам сразу изготавливались постоянные протезы, чаще металлокерамические: в 85,7 % случаев на нижней челюсти и в 64,3 % - на верхней. С нашей точки зрения, этот вид протезов, несмотря на появление более «продвинутых» технологий, до сего дня остается оптимальным при работе с имплантатами, учитывая соотношение «цена – качество». Имеет значение и колоссальный опыт применения металлокерамики, накопленный человечеством за несколько десятилетий, каким мы пока не располагаем в отношении «конкурентных» материалов.
Металлокерамические конструкции, обладающие определенной упругостью за счет металлического каркаса, имеют большую, по сравнению с «безметалловой» керамикой, биомеханическую совместимость с тканями челюсти и механическую – с абатментами и самими имплантатами. Это позволяет до известной степени демпфировать жевательную нагрузку, что положительно сказывается как на износоустойчивости протезов, так и на состоянии периимплантатной кости. Конструкции на основе диоксида циркония, имея преимущества в прецизионности и эстетике, чрезмерно жестки, их биомеханические характеристики далеки от идеальных. Особенно это относится к протезам большой протяженности, о которых идёт речь в данном сообщении.
Остальным пациентам установлены металлоакриловые протезы с необлицованными окклюзионными площадками в области боковых зубов для фиксации межальвеолярного расстояния по О.Н.Сурову [4]. На выбор протезных материалов влияли, главным образом, клинические факторы: тип костной ткани в области имплантации, характер суставных движений, наличие парафункций, межальвеолярное расстояние, аллергологический анамнез и пр. Учитывался и уровень платежеспособности пациента.
Постоянные протезы имели протяженность 10-12 единиц – в зависимости от местоположения дистальных опор. 6-е зубы моделировались как премоляры. Консольный элемент, как правило, состоял из одной единицы протезирования - во избежание перегрузки имплантатов.
Непосредственные результаты лечения (в сроки до одного года с момента имплантации) отслежены нами у всех пациентов. Неприживление имплантатов наблюдалось в двух случаях – по 1 конструкции на верней челюсти у мужчины и на нижней - у женщины. Осложнения были выявлены и устранены до начала протезирования. Подвижные имплантаты удалялись и через 3-4 месяца заменялись новыми – с положительным результатом.
Таким образом, доля непосредственного успеха имплантации составила 94,6 % от числа пациентов и 98,8 % от количества установленных имплантатов.
Отдалённые результаты лечения удалось изучить: через 5 лет – у 13 больных, через 6-10 лет – у 9.
Дезинтеграция имплантатов диагностирована в двух наблюдениях: после 4-х лет функционирования на верхней челюсти (женщина) и 7-ми лет – на нижней (мужчина). В обоих случаях все имплантаты, объединенные протезом, были подвижны и подлежали удалению. 4-х летний период функционирования системы мы считаем недостаточным, а результат лечения данной пациентки – неудовлетворительным. Анализ ситуации показал, что наиболее вероятная причина дезинтеграции имплантатов – малая плотность костной ткани верхней челюсти на фоне климакса.
Второй случай, невзирая на «не рекордный» срок службы имплантатов, мы склонны отнести к успешным – как по «гарвардским критериям», так и с учетом нашего минимального (на тот момент) опыта выполнения подобных работ.
После окончания лечения, вне зависимости от сроков наблюдения, полностью отсутствовали жалобы со стороны пациентов как на эстетику, так и на функциональные качества протезов. Также мы не наблюдали случаев развития дисфункции ВНЧ суставов, либо прогрессирования имеющейся суставной патологии. Напротив, у 5 из 8 пациентов, страдавших суставно-мышечной дисфункцией до начала лечения, клинические проявления заболевания полностью исчезли в течении 1-1,5 лет с момента установки протезов. У остальных 3-х пациентов выраженность синдрома Костена существенно уменьшилась, но сохранились отдельные признаки дисфункции в виде хруста и пощелкивания суставных дисков – при ликвидации болевой симптоматики. Во всех случаях достигнутый эффект оказался стойким. Мы не наблюдали случаев рецидива патологии либо отрицательной динамики процесса (сроки наблюдения – от 3 до 9 лет).
С “классических” позиций концепция «всё на 4-х» весьма уязвима для критики. Жевательная эффективность восстанавливается не более чем на 70-75 %. Создание укороченного зубного ряда приводит к мезиальному смещению «центра жевания» и негативным изменениям в суставно-мышечном аппарате. Удельная нагрузка на имплантаты – с учетом их малого количества – на 30-40 % превышает данный показатель при использовании иных схем импластрукции, включая и более традиционный (хотя и признаваемый далеко не всеми авторитетами) «toronto bridge». Это снижает запас прочности системы и ставит под сомнение возможность её длительного функционирования.
Не пытаясь оспаривать положения базисной теории, отметим следующее. Скромное количество наблюдений не позволяет нам провести серьёзный статистический анализ результатов лечения. Тем не менее, в обсуждаемой группе число осложнений - как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, минимально, а пациенты полностью удовлетворены результатами протезирования. Это позволяет нам считать результаты клинической апробации концепции «всё на 4-х» вполне успешными. Человек, обратившийся к стоматологу по поводу полного отсутствия зубов на фоне выраженной атрофии челюсти, как правило, не в состоянии эффективно пользоваться съемным протезом. Жевательная эффективность в подобной ситуации близка к нулю. Перед нами, по сути, «зубной инвалид». При лечении при методике «всё на 4-х» челюсть пациента приобретает 10-12 несъемных «зубов» - в достаточно короткие сроки (не более 3-5 месяцев), с минимальной хирургической травмой и по разумной цене. С теоретических позиций данное решение, возможно, не идеально, но качество жизни пациента, получившего подобный протез (или два), повышается на порядок. Так что в «относительной» системе координат концепция «всё на 4-х» работает вполне эффективно.
Однако, нельзя не отметить, что внешняя простота метода довольно обманчива. Его применение демонстрирует высокую результативность только при достаточной квалификации врачей и зубных техников. Успех подобных работ во многом определяется их опытом, профессиональным кругозором и интуицией. А эти качества – производные многолетней практики применения имплантатов в клинических ситуациях нарастающей сложности.
Выводы:
1. Методика «всё на 4-х» - эффективный способ лечения пациентов с полной потерей зубов, осложненной выраженной атрофией челюстных костей.
2. Данная методика характеризуется удачным сочетанием таких свойств, как клиническая результативность, относительная простота, низкая травматичность, небольшая продолжительность лечения, умеренная стоимость работы.
3. Концепция «всё на 4-х» заслуживает более широкого внедрения в практику высококвалифицированных стоматологов-имплантологов и требует углубленного изучения и развития.
Примечание:
*Импластрукция – замещение дефекта зубного ряда протезом на имплантатах (термин предложен проф. О.Н.Суровым(1986))
Литература:
[1]. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). – М.: Медицина, 2003. – С. 162 – 167.
[2]. Weiss Ch. M., Weiss A. Principles and Practice of Implant Dentisty. – St. Louis: Mosby, Inc., 2001.-P. 101 – 127.
[3]. Вортингтон Ф., Ланг Б.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии. – М.: Квинтэссенция, 1994.- С. 73 – 79.
[4]. Суров О.Н. Зубные протезирования на имплататах. – М.: Медицина, 1993.- С. 119 – 120.
Иллюстрации:
Рис.1 Ортопантомограммы пациента 3., 48 лет. Традиционная схема установки имплантатов на нижней челюсти.
Рис.2. Ортопантомограммы пациента В., 52 года. Применение системы “toronto bridge” на верхней челюсти.
Рис. 3. Ортопантомограммы пациента П., 57 лет. Применение концепции “все на 4-х” на нижней челюсти после удаления зубов и пластинчатых имплантатов.
Рис. 4. Ортопантомограммы пациентки С., 55 лет. Тотальное протезирование на имплантатах. На верхней челюсти – схема “все на 4-х”.
Рис. 5. Ортопантомограммы пациентки Т., 49 лет. Применение концепции
“все на 4-х” на верхней челюсти после удаления зубов и пластинчатых имплантатов.
