Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ)

Утверждаю

Главный врач Куанышева А.Ш.

«»

Алгоритм лечения

Острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q)

Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. На уровне каждого региона должна быть создана система неотложной медицинской помощи (I А), которая будет контролировать сеть больниц с различными уровнями оказания помощи, и связывать их между собой эффективными путями транспортировки пациентов. Необходимо постоянно информировать население о признаках острого сердечного приступа и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Догоспитальный этап

Чрезвычайно необходимо сократить все задержки времени, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению сердечно-легочной реанимации, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций. Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 мин от момента прибытия скорой помощи. Пять критериев с 90% достоверностью определяют смертность в первые 30 суток – возраст, уровень систолического АД, класс cердечной недостаточности по Кillip, увеличенная ЧСС, передняя локализация инфаркта. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожаемых аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или в другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

· Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.).

· Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

· Аспирин – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В).

· Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) Или

· Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).

· При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А):, особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:

1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;

2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V₁-V₂ и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

§ Альтеплаза – вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). Или

§ Тенектеплаза – внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или

§ Стрептокиназа – вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

- Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками.

- Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3 месяцев).

- Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

- Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

- Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

- Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

- Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев.

- Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.).

- Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

- Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

- Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

- Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки.

- Инфекционный эндокардит.

- Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.

- Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизис, транспортировать в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ)