Развитие ребенка – сложный комплексный процесс. Он происходит благодаря целостности нервной системы: отдельные функциональные области ЦНС неразделимы, при этом они взаимно влияют друг на друга, и это влияние очень разнообразно. Скоординированное движение – не просто сокращение мышц, это еще и точное восприятие мышечного тонуса и степени сокращения всех мышц, участвующих в движении, т.е. сенсорный контроль за движением. Он осуществляется за счет получения информации о степени сокращения мышц, взаимном положении в суставах тела, натяжении мышц и сухожилий, а также путем восприятия сенсорной информации органами чувств. Процесс контроля начинается, как только органы чувств (тактильно-кинестетический и вестибулярный анализаторы) начинают выполнять свои функции. Они обуславливают взаимовлияние сенсорных, двигательных и психических систем человека.
Сенсорное восприятие изменений тонуса мышц и положения в суставах делает возможным нормальное сенсорное развитие ребенка. Он получает сенсорный и двигательный опыт, который перерабатывается центральной нервной системой и сохраняется в ней; имея этот сенсомоторный опыт, ребенок отвечает на внешние раздражители, воспринимает свои движения и реагирует на изменения внешней среды. Совершая любые активные действия, ребенок еще в младенчестве начинает познавать окружающий его мир.
Опыт, получаемый от собственного тела
Ребенок ощущает себя в процессе любых своих действий, в различных состояниях: от сильного напряжения до полного расслабления.
Эмоциональный опыт
Желания и интересы осуществимы и реальны для ребенка только в присущем ему темпе и с учетом его индивидуальных способностей.
Когнитивный опыт
Играя, хватая игрушки и перекладывая их из руки в руку, ребенок изучает (осознает), что определенные движения приводят к определенному результату. «Схватить–рассмотреть–понять» – как только эта цепочка замыкается, возникает «автоматизм». У ребенка пробудился интерес к этому действию.
Эти маленькие скоординированные процессы приводят позже к моторному планированию действий. Вместе с адекватной регуляцией тонуса ребенку становятся доступны сложные комплексные движения. Он изучает «поле напряжений» своего тела в окружающей среде и знакомится все время с новыми игровыми ситуациями и окружающим миром. Это «поле напряжений» – постоянный обмен с окружающей средой движениями и ощущениями от своего тела – неотделимо от любой активности человека.
Собственный опыт, ощущение схемы своего тела, целостное понимание ситуаций увеличивают способность ребенка различать и познавать взаимосвязи внешнего мира. Он изучает, что они значат лично для него, и может воспользоваться ими в любой момент, проявив собственную активность.
ПРИМЕР. В скором времени ребенок понимает, насколько далеко ему нужно вытянуть руки и достаточна ли их длина, чтобы схватить очередной предмет, или даже не стоит пытаться это сделать. Он быстро понимает, что ему нужно засунуть палец в рот, чтобы успокоиться.
Если что-то мешает ребенку проявлять собственную активность, то очевидно, что двигательные нарушения скорее всего не ограничиваются двигательными проблемами. Ребенок с такими нарушениями получает недостаточный (или совсем никакого) опыт о свойствах и способностях своего тела; значит, сенсорный опыт такого ребенка останется ограниченным. При сильном ограничении активности ребенок совсем не имеет возможности самостоятельно воспринимать и изучать пространственные отношения, существующие в окружающем мире. Взаимодействие с окружающим миром и связанное с ним овладение своим телом облегчается для ребенка с двигательными нарушениями применением специального оборудования и вспомогательных приспособлений, подобранных в соответствии с его потребностями. Благодаря их использованию у ребенка складывается, как писал Ж.Пиаже, «элементарная сенсомоторная отправная точка поведения», которая, как и у здоровых детей, может потом привести к формированию координаторной цепочки глаз–рука. Предпосылкой для появления такой координации служит согласованная регуляция тонуса, то есть сбалансированное повышение и снижение мышечного напряжения.
У здорового ребенка много возможностей изменять напряжение своих мышц; оно меняется, когда ребенок злится, радуется или безразличен. Ребенок с церебральным параличом ограничен в своих возможностях. Неправильные позы и патологические реакции приводят к перенапряжению и повышению мышечного тонуса. Особенно это характерно для мышц конечностей.
Если нам удается, применяя вспомогательные приспособления, изменить мышечное напряжение, то мы помогаем такому ребенку добиться стабильной удобной симметричной позы с правильной симметричной установкой по средней линии тела. Уже новорожденные способны самостоятельно двигаться и добиваются благодаря такой форме контроля за положением тела стабильной исходной позиции, чтобы самостоятельно приобретать двигательный опыт.
Итак, применение вспомогательных приспособлений и специального оборудования для детей с тяжелыми и множественными нарушениями имеет особое значение. Такие дети совершенно не могут изменять напряжение своих мышц, не могут даже частично чередовать напряжение и расслабление мышц или напрягать мышцы попеременно. Так как эти дети не могут двигаться или двигаются совсем немного, со временем они становятся все более неподвижными. В этом случае причина наблюдаемого нами роста мышечного напряжения в конечностях – компенсации со стороны ребенка, попытка почувствовать свое тело. Она может быть интерпретирована как процесс обмена сенсомоторной информацией между ребенком и окружающим миром.
При этом тело ребенка так же, как и раньше, остается гипотоничным, то есть мышцы туловища не напряжены, а это приводит к тому, что и без того неглубокое дыхание ребенка становится еще более поверхностным. Из-за роста мышечного напряжения в конечностях блокируется любое движение. И если не разорвать этот «порочный круг», то мышечное напряжение возрастет настолько, что неблагоприятно скажется на ребенке. Если вспомнить, как часто мы сами шевелимся в положении лежа (например, во время сна), то станет ясно, что ребенок с церебральным параличом, который шевелится во сне редко или не шевелится совсем, часто просыпается по ночам, плачет, а родители должны его шевелить, переворачивать, расслабляя, таким образом, его мышцы.
При физиотерапевтическом воздействии мы применяем стимулы, непосредственно контактирующие с телом ребенка. Они для ребенка – мощные тактильно-кинестетические раздражители. Цель такого воздействия – вывести его из состояния изоляции, несмотря на двигательные, эмоциональные и когнитивные нарушения в развитии. Эта изоляция и отсутствие стимуляции часто становятся началом стереотипии, т.е. отчаянной попыткой ребенка самостоятельно стимулировать себя, используя свои незначительные возможности. Разумно давать таким детям необходимые физические ощущения с помощью грубых недифференцированных раздражений, частично – путем пассивной стимуляции.
Познавая себя через механизмы обратной связи, тактильно-кинестетические ощущения в ЦНС, иными словами, через свое тело, ребенок осознает его. Ощущение своего тела как единого целого – важная предпосылка формирования тождества «мое тело = я». Так ребенку с тяжелыми нарушениями удается частично выделить самого себя из окружающего мира, так осознает он границы собственного тела. Так могут появиться в его сознании первые отличия между понятиями «Я» и «Ты».
Постижение границ своего тела, осознание собственного тела как единого целого может быть простимулировано специально изготовленными или индивидуально подобранными из имеющихся в продаже вспомогательными приспособлениями и специальным оборудованием (пример таких приспособлений – самодельные качели или ортопедическая подушка).
Полноценные ощущения от своего тела – важная предпосылка развития чувств, например, чувства безопасности и уверенности.
Если дети с тяжелыми и множественными нарушениями с помощью нашего воздействия испытывают дополнительный приток сома-тосенсорных раздражителей, то это может вызвать у них уменьшение мышечного напряжения, которое, как сказано выше, появляется именно в качестве компенсации на отсутствие раздражителей. Кроме того, дети получают ответные сигналы от своего тела о расположении его частей и положении всего тела в пространстве. У них исчезает страх перед движением и пассивным перемещением, который тоже может приводить к повышению мышечного тонуса.
Таким образом, имеет смысл постепенно приучать ребенка к различным перемещениям, эмоционально и физически правильно поддерживая его, воспринимая его как партнера. Так ребенок с нашей помощью впервые сможет ощутить, что происходяшее с ним не просто устроено нами в терапевтических целях, но действительно приносит пользу ему самому.
[8]
Дети со значительными физическими нарушениями, т.е. со значительно ограниченным количеством спонтанных движений, находятся внутри патологического замкнутого круга.
Следствие выраженного снижения двигательной активности:
Похожая ситуация возникает также у детей со сниженным мышечным тонусом (гипотонией) и двигательной недостаточностью, связанной с недостатком мотивации к движению:
Обе вышеназванные группы детей обладают только очень ограниченными возможностями или совсем не имеют возможности проявлять самостоятельную активность и поэтому не могут установить обратную связь с собственным телом. Вследствие этого терапия для таких детей должна состоять в создании возможности для восприятия собственного тела.
Для этого мы применяем различные виды физической терапии:
– базальная стимуляция (А.Фрейлих)
– сенсорная интеграция (Дж.Айрес)
– ингибиция, стимуляция и фасилитация (концепция Бобат).
В физиотерапевтическом воздействии в соответствии с концепцией Бобат стимуляции тела придается особое значение. Благодаря ей дети с тяжелыми двигательными нарушениями начинают лучше воспринимать свое тело. С одной стороны, за счет механизмов обратной связи ребенок узнает сенсорную сторону движений, которые не может совершать самостоятельно, а с другой стороны, уменьшается нежелательное влияние т. н. привыкания.
Под привыканием подразумевается ослабевание ответных физиологических реакций организма при неизменном раздражителе. Эта способность в целом полезна для организма, она позволяет ему быть свободным и готовым к обработке новых раздражителей. Но чрезмерное привыкание при недостаточности новых раздражителей приводит к тому, что бдительность, активность и внимание уменьшаются. В нормальных условиях движение в значительной мере способствует поддержанию бдительности и внимания. Каждое движение приводит к раздражению рецепторов (чувствительных клеток) в мышцах, сухожилиях, коже и вестибулярной системе. Это раздражение от рецепторов посылается в головной мозг как активирующая «возбуждающая» информация.
Каждый знает по собственному опыту, что возникновение нежелательного утомления можно предотвратить с помощью движения. Кроме того, движение помогает предотвратить привыкание в других областях восприятия. Если, например, направить взгляд на какой-либо объект, не двигая при этом глазами и головой, то вследствие привыкания это приведет к тому, что скоро этот объект перестанет восприниматься (как если бы глаза были закрыты). Так уменьшается восприятие раздражителя и снижается активация. Обычно незначительные движения головы и глаз в этой ситуации предотвращают возникновение привыкания.
Поэтому у детей с тяжелыми нарушениями, значительно ограниченных в движениях, есть только очень ограниченные возможности способствовать собственной активации и поддерживать внимание. Из-за ограничения восприятия они живут в своем «безжизненном» мире. Поэтому возникает опасность того, что уровень бдительности будет и дальше снижаться, а и без того недостаточное количество двигательных импульсов таких детей еще уменьшится [Шлак].
Двигательная стимуляция означает для детей со значительными ограничениями спонтанных движений или отчетливой недостаточностью мотиваций к движению частичную компенсацию недостаточной двигательной активности и поддержание уровня их активности и внимания. Кроме этого, стимуляция позитивно влияет на восприятие ребенком собственного тела, – особую форму контакта с окружающей средой.
Это очень ярко выражено у детей с тяжелым тетрапарезом. Из-за ограниченного числа спонтанных движений такие дети страдают от недостатка обратной связи. Пытаясь ощутить себя с помощью сенсорных стимулов, они напрягают мышцы (особенно сильно это выражено в мышцах конечностей) – так ребенок доступным ему способом взаимодействует с окружающим его миром и обменивается с ним информацией.
Тактильная кинестетическая стимуляция поверхности тела в этом случае будет способствовать привлечению внимания ребенка к своему телу, особенно – к туловищу. При этом дети становятся более расслабленными, развивают собственную активность и благодаря интенсивной физической стимуляции получают новые двигательные возможности.
Кроме этого, мы можем применять физическую стимуляцию для поддержания жизненной функции, так как такая стимуляция нередко вызывает у детей вегетативные реакции, т.е. влияет на дыхание, прием пищи, пищеварение, кровообращение и ритм сна и бодрствования ребенка.
Применение, осуществление и дозирование физической стимуляции должны зависеть от самочувствия и поведения ребенка. Методы стимуляции дополняются применением вспомогательных приспособлений и оборудования, что помогает родителям использовать их чаще и разнообразнее. Ребенку они помогают, прежде всего, поддерживать уровень активности, возбуждения, внимания и способности воспринимать контакт.