Этому мальчику после операции на бедре необходимо часто находиться в положении стоя. Без применения вспомогательных приспособлений для верхней части туловища его рука постоянно «тянется» к асимметричному образцу (рис.9.1). При использовании наплечного платка рука больше не смещается в сторону. Сохраняется симметричное положение, в котором ребенок может долго играть, и ему не нужен взрослый, постоянно «подправляющий» его позу. Только так становится возможной игра, а вместе с ней получение удовольствия от проявления активности в положении стоя (рис.9.2). В этом положении возможны движения верхней частью туловища и руками, а также сгибание и разгибание рук.
Рис. 9.1 и 9.2
Затылочный валик
Изготовление
Этапы 1–5
Квадратный платок складывают треугольником и заворачивают в него кусочек пеноматериала (например, поролона). Ткань, которой поролон придал устойчивость, накладывают сзади на шею ребенка.
Длина затылочного валика определяется размерами ребенка. Валик накладывается на затылочную область и захватывает область от уха до уха ребенка, но сами уши он закрывать не должен.
Толщина затылочного валика определяется размерами «шейного лордоза» ребенка.
Концы платка, свисающие справа и слева от валика, перекрещивают впереди, на грудине ребенка. С помощью таких направляющих голова ребенка «приводится» вперед.
Медленно и осторожно проводя вперед концы платка, достигаем удачного исходного положения (обратите внимание на то, как ребенок это переносит). Когда шея ребенка согнута достаточно, оба конца платка проводят по ходу ребер за спину и завязывают узлом.
Если валик оправдал свое применение при приеме пищи, то рекомендуем взять платок больших размеров (квадрат 1,4? 1,4 м). В этом случае затылочный валик накладывают, следуя приведенному выше описанию, но концы платка не завязывают на спине, а еще раз перекрещивают и снова выводят на грудь ребенка, так как спереди завязать платок значительно легче. Использование затылочного валика можно упростить, пришив к обоим концам платка ленту-«липучку». Это позволяет быстро накладывать и снимать валик. При этом не приходится значительно изменять положение тела ребенка.
Функции и действие
1) Шейный валик хорошо помогает установлению контроля за положением головы.
2) Для ребенка с гиперкинезами впервые становится возможной симметричная установка головы по средней линии тела.
3) Использовуя затылочный валик, можно достичь выпрямления всего шейного отдела позвоночника.
4) Мягкий материал, давление вперед и вниз по направлению к грудине, по нашему опыту, не приводят к тому, что дети запрокидывают голову назад (такая патологическая реакция наблюдается, когда мы пытаемся надавить на затылочную область рукой, чтобы скорректировать положение головы).
5) Использование валика способствует значительному расслаблению ребенка, а также:
– достигается симметричное положение головы;
– благодаря выпрямлению облегчается дыхание ребенка;
– прием пищи значительно упрощается и становится более приятным и родителям, и детям. Особенно это характерно для детей с гиперкинезами;
– легче становится проводить логопедические занятия. Помогает валик в ситуациях, связанных с приемом пищи и имеющих терапевтическое значение, и в формировании речевых навыков.
6) Применение валика способствует усилиям физического терапевта и эрготерапевта. Благодаря ему голова поддерживается в симметричном выпрямленном положении, что дает возможность вырабатывать регуляцию тонуса в области туловища.
Целевые группы
1) Дети с церебральным параличом, с недостаточным контролем за положением головы.
2) Дети со сниженным тонусом, которые не в состоянии удерживать голову так, чтобы она была продолжением позвоночника (т.е. в выпрямленном положении).
3) Дети с повышенным тонусом, которые запрокидывают голову назад из-за возникновения общей реакции переразгибания или компонента асимметричных поворотов головы при АШТР.
Этот асимметричный образец движения влечет за собой отклонение в сторону челюсти и языка ребенка. Отсутствие контроля за положением головы означает отсутствие стабильности, необходимой для координированного включения в работу челюсти, языка и губ.
В соответствии с картиной двигательных нарушений определяются толщина, объем и твердость затылочного валика.
3) Для ребенка со спастичностью и запрокидыванием головы лучше всего подходит валик, соответствующий по размеру задней поверхности шеи.
4) Для ребенка с гиперкинезами, для которых характерны общая реакция переразгибания и асимметричные положения, лучше подойдет большой и мягкий валик.
5) Ребенку со сниженным тонусом поможет большой, туго обмотанный валик.
Применение
Рис. 10 – пример терапевтической ситуации. Пока мальчик с помощью затылочного валика держит голову прямо, физический терапевт может стимулировать регуляцию тонуса при выпрямленном положении туловища и головы (даже у ребенка с тяжелыми физическими нарушениями). В дальнейшем это даст возможность переноса веса тела и фасилитации реакций поддержания равновесия.
На серии фотографий (рис.11.1–11.5) мы видим ребенка со смешанной спастико-гиперкинетической формой церебрального паралича. Без затылочного валика ему недоступны самостоятельные физиологические движения, а с помощью этого приспособления улучшается контроль ребенка за положением головы и становится возможной самостоятельная активность. Это существенно влияет на его мимику и контроль за положением нижней челюсти.
Лежа на U-образной ортопедической подушке, ребенок находится в благоприятном исходном положении (рис. 11.1). Ноги симметрично согнуты. Подушка, помещенная между ногами, приподнимает его живот и вызывает разведение в тазобедренных суставах. Боковины U-образной подушки не дают ребенку развести ноги в стороны.
Вес тела в основном падает на грудную клетку (хотя он и смещен назад по направлению к тазу и ногам). Несмотря на удачное исходное положение, асимметричные выпрямительные рефлексы не позволяют ребенку выполнять физиологические движения. Голова его запрокинута и повернута в сторону, рот широко раскрыт, челюсть асимметрично смещена. В таком состоянии он не контролирует мимику.
В этом положении я надела мальчику толстый, но мягкий затылочный валик (рис.11.2). Сразу же спало напряжение в теле. Ребенок продолжает симметрично выпрямлять туловище без какого-либо моего участия. То, что затылочный валик не допускает запрокидывания головы и при этом вызывает расслабление мышц в области затылка и плечевого пояса, впервые дает мальчику возможность совершать физиологические движения.
Рис. 10, 11.1 и 11.2
Благодаря подавлению патологических движений и поз ребенку стали доступны изолированные движения головой. Если он только пытается приподнять голову, то это не вызывает появления поз, обусловленных запрокидыванием головы. Поднимая голову, ребенок самостоятельно способствует переносу веса к тазу, который сползает вниз к пяткам. Перенос веса полностью инициируется ребенком, поэтому можно снова убрать подушку.
Перенос веса высвободил верхние конечности. Оба плеча сейчас находятся в хорошем выпрямленном и симметричном положении на U-образной подушке. Как следствие, у ребенка заметно расслабляется лицо. Голова опирается на затылочный валик. Нижняя челюсть уже не так сильно смещается в сторону. Рот больше прикрыт.
Шейный валик не позволяет любому движению вызывать полное разгибание тела, а это дает ребенку возможность их совершать. Движения уже не будут из-за переразгибания направляться в противоположную сторону (рис.11.3). Положение головы симметричное.
Рис. 11.3
На фотографии видно, каких усилий стоит мальчику удерживать симметричное положение головы. Но при высокой концентрации и мотивации ребенка достигается срединное положение (рис. 11.4).
Благодаря этому шейному валику, предотвращающему возникновение рефлекторного переразгибания, ребенок может даже переворачиваться на бок. Складки на лбу исчезли. Взгляд ребенка направлен не вверх, а вниз и вперед. Довольный собой, он может положить голову даже на ранее «непривычную» для него сторону (рис.11.5).
Рис. 11.4 и 11.5
Дети накапливают двигательный опыт самостоятельно, в подходящем им темпе и в соответствии со своими потребностями. Возможность «самоопределения» в сочетании с правильным выбором «малых» приспособлений объясняет их хорошую переносимость детьми.
Эластичный бинт
Изготовление
Купив в аптеке эластичный бинт шириной около 25 см, обмотайте им ребенка. Если он хорошо это перенесет и вы увидите положительные результаты использования бинта, закажите специальный корсет из ткани с эластичными вставками в специализированном магазине или ортопедическом центре (частое бинтование вызывает у ребенка сильное раздражение на теле, кроме того, бинтовать – дело трудное и долгое). Корсет можно быстро надеть и снять, он удобен, но довольно дорог, так что прежде чем заказывать, убедитесь в его полезности.
Функции и действие
Чрезмерное повышение тонуса и ярко выраженный тетрапарез у детей с тяжелыми множественными нарушениями значительно уменьшаются при стимуляции восприятия ими собственного тела. Этот феномен мы пытаемся поддержать, используя вне терапевтических ситуаций эластичный бинт, а также корсет (см. с. 98).
Благодаря длительному уменьшению мышечного напряжения ребенок становится более внимательным и бодрым и начинает проявлять самостоятельную активность (см. также с. 39).
Целевые группы
1) Дети с двигательными нарушениями, вызванными пониженным или повышенным мышечным тонусом.
2) Дети, проявляющие двигательное беспокойство.
Применение
Девочка лежит на спине (рис.12.1). Она не может пролежать без движения ни минуты. Ее руки и ноги постоянно двигаются, т.е. ее туловище (спина, особенно нижняя часть грудного отдела позвоночника и поясничного отдела позвоночника) никогда не находится в спокойном, зафиксированном положении. Основная часть нагрузки падает на обе пятки, лопатки, частично – на кисти рук.
Для достижения другого уровня восприятия своего тела нужно улучшить контроль за его положением. Девочке необходим физический покой, т. е. нужно прервать постоянную смену роста и падения мышечного напряжения. С помощью бинтования мы даем ей возможность добиться лучшей организации своего тела (рис.12.2). Девочка получает возможность изменять степень своего физического напряжения. Пользуясь тем, что при вдохе бинт растягивается, а при выдохе – сокращается, мы возвращаем осознанную ритмичную физическую стимуляцию.
Рис. 12.1 и 12.2
Наряду с улучшением восприятия своего тела девочка получает возможность постоянно контролировать его положение и накапливает связанный с ним опыт. В таких условиях ребенок может ощущать свое тело как некий «центр», лучше распределить его вес по поверхности опоры, притянуть руки ближе к туловищу и голове. Усиление контроля за положением туловища способствует улучшению выпрямления таза, а это – предпосылка появления возможности сгибания обеих ног.
Ребенок лежит спокойно. Очевидно значение прерывания постоянных неконтролируемых движений – чем дольше девочка лежит неподвижно, тем внимательнее и спокойнее она прислушивается к себе.