Паспортная часть.
1. Пигалова Наталья Сергеевна
2. 31 год
3. Домохозяйка
4. Место жительства: УР, г.Ижевск, Карла Маркса 287-49
5. Семейное положение: замужем.
6. Дата и час поступления в акушерский стационар: 22.03.2016 7.20
7. Жалобы на момент поступления: выделения из половых путей в виде жидких, чистых вод с 6.30 22.03.2016 г.
2. Анамнез.1. Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у
родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из
ближайших родственников не страдает.
2. Анамнез жизни.
Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.
Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла
с 7 лет. Образование среднее. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-
енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
3. Перенесенные гинекологические и негинекологические заболевания:
Миопия высокой степени (оперирована отслойка на сетчатке в декабре 2014г.) ОРВИ, простудные заболевания, хронический гастродуоденит, эндометрит. Бесплодие 1.5 года, СПКЯ (лапароскопия в августе 2014г.). Уреаплазма. Носительство ЦМВИ. 1 замерзшая беременность в 2014 г. Вагинит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Туберкулез, гепатит, психические и венерические заболевания отрицает.
4. Менструальная функция:
Начало менструального цикла с 14 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: длительность по 4-5 дней через 28 дней, не регулярные, умеренной болезненности. Дата последней менструации – 01.06.2015г.
5.Половая жизнь:
Возраст начала половой жизни- с 19 лет, брак первый, зарегистрирован. Возраст и здоровье мужа – 33 лет, здоров. Предохранение от беременности – барьерная контрацепция, внутриматочную и гормональную контрацепцию отрицает.
6.Детородная функция: Количество беременностей – 2, абортов – нет.
7. Течение настоящей беременности:
Настоящая беременность вторая, желанная. Последняя менструация началась 01 июнь 2016 года. В женскую консультацию обратилась в сроке 7-8 недель. Посещала по плану – сначала один раз в два месяца, затем каждый месяц. Последние посещения до госпитализации – ниразу. Прибавила в весе за беременность на 10 кг.
Дата первого шевеления плода и срок беременности при этом – 4.11. 2016, 20 нед. Осложнения течения беременности - нет
Течение первой половины беременности - тошнота по утрам, рвоты нет.
Течение второй половины беременности – без особенностей.
Психофизическая подготовка в женской консультации – отсутствует.
Госпитализация в процессе беременности – первый раз.
3. Объективное исследование.
А. Общее состояние.
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-
жение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 165 см.
Вес - 82 кг.
Температура - 36,8.
Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Мо-
лочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментиро-
ваны.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой кон-
систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не
выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина-
ково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации
эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест-
венно грудное. Частота дыхания - 20 раз/мин.,дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками
легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс-
курсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-
куссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над
всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца
нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5
см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-
ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследо-
вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности -
от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При
аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сер-
дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических
изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы пе-
чени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 24 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы -
28 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой
ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отрост-
ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового греб-
ня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных
костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-
вается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - высту-
пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.
У роженицы - 10х10 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-15 см и меньше.
У роженицы - 15 см.
4. Высота дна матки над лоном - 38 см.
5. Окружность живота - 105 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3600 гр.
7. Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (38 см) и
части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,
менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода
(спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы,
часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-
вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в
виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка
(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами,
при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния
предлежащей части плдода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 145 уд/мин,
выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование от 22.03.16:
Наружные половые органы, уретра, бартолиниевы железы, анус, паховые лимфоузлы без особенностей. Шейка матки децентрирована кзади, длиной 2,5 см, «незрелая». Зев открыт 1,5 см. Плодный пузырь целый. Головка над входом в малый таз, баллотирует. Экзостозов нет, мыс не достижим. Выделения жидкие, воды чистые, умеренные.
Предполагаемая дата родов: определяется по дате последней менструации: (8.04.2016); первой явке в женскую консультацию; дате выдачи декретного отпуска; данных ультразвуковых исследований и объективного осмотра.
План лабораторно-инструментальных исследований
1. Полный анализ крови
2. Полный анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. ЭКГ
5. УЗИ
6. КТГ
7. Доплер
Лабораторные данные.
Полный анализ крови от 22.03.2016
Le – 10,7*109/л
Эр – 4,2*1012/л
HGB, - 134 г/л
Тр – 225*109/л
СОЭ