ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
СНИЛС _________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2 _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Место рождения _________________________________
Семейное положение (в браке, никогда не состоял (не состояла),
состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) ______________________________
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или
адрес места жительства по месту пребывания ___________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о
расторжении (заключении) брака3 ________________________________
(номер актовой записи)
______________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи
о смерти супруга (супруги)4 ________________________________
(номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
________________________________________
(ФИО умершего)
________________________________________
(дата смерти)
Место работы5 _________________________________________
____________________________________________________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента)6 _______________________________________
Сведения о сумме алиментов,
полученных в период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи ________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за
которым осуществлялся уход в
период расчета среднедушевого
дохода семьи7 ________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт ДА / НЕТ
Гражданина Российской (нужное подчеркнуть)
Федерации в период после
рождения/усыновления/
установления опеки над ребенком
(детьми), входящем в состав семьи
Освобожден (освобождена) из ДА / НЕТ
мест лишения свободы в период, (нужное подчеркнуть)
за который рассчитывается _______________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
Контактные данные (номер телефона, _______________________________
адрес электронной почты) _______________________________
2. Сведения о супруге заявителя8
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ________________________________
Имя ________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________
СНИЛС ________________________________
Гражданство ________________________________
Реквизиты актовой записи о
заключении брака ________________________________
(номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2 ________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________
Место рождения ________________________________
Место работы5 _________________________________________
___________________________________________________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента)6 ______________________________________
Сведения о сумме алиментов
полученных, в период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи ________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за
которым осуществлялся уход
в период расчета среднедушевого дохода семьи7 ________________________ __________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Освобожден (освобождена) из ДА / НЕТ
мест лишения свободы в период, (нужное подчеркнуть)
за который рассчитывается _______________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
В отношении супруга (супруги) ДА / НЕТ
применена мера пересечения в (нужное подчеркнуть)
виде заключения под стражу
Отбывает наказание в виде ДА / НЕТ
лишения свободы (нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
3. Сведения о детях заявителя9
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1.Фамилия ________________________________
Имя ________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________
СНИЛС ________________________________
Гражданство ________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ________________________________
(номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2 _________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________
Заявитель является для ребенка (родителем / опекуном)
(нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в образовательном ДА / НЕТ
учреждении либо образовательном (нужное подчеркнуть)
учреждении среднего профессионального или
высшего образования по очной форме обучения
Освобожден (освобождена) из ДА / НЕТ
мест лишения свободы в период, (нужное подчеркнуть)
за который рассчитывается ________________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены ДА / НЕТ
меры пресечения в виде заключения под стражу (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы ДА / НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
2.Фамилия ________________________________
Имя ________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________
СНИЛС ________________________________
Гражданство ________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ________________________________
(номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2 _________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________
Заявитель является для ребенка (родителем / опекуном)
(нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в образовательном ДА / НЕТ
учреждении либо образовательном (нужное подчеркнуть)
учреждении среднего профессионального или
высшего образования по очной форме обучения
Освобожден (освобождена) из ДА / НЕТ
мест лишения свободы в период, (нужное подчеркнуть)
за который рассчитывается ________________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены ДА / НЕТ
меры пресечения в виде заключения под стражу (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы ДА / НЕТ
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором
гражданин отбывал наказание)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
□ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
□ Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой).
□ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
□ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
□ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с назначением "жилое" и "жилое строение", помещения с назначением "жилое" и "жилое помещение", здания с назначением "жилой дом", земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
□ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
□ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение (часть жилого дома; часть квартиры; комнату), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
□ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи10
□ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные
от источников за пределами Российской Федерации.
□ Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались
в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
□ Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
□ Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
□ Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
□ Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
□ Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
□ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".
□ Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
□ Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты
□ через кредитную организацию:
наименование кредитной
организации ______________________________
БИК кредитной организации ______________________________
КПП кредитной организации _____________________________
номер счета заявителя ______________________________
Подпись
Дата «____» _____________ 20___г. заявителя ________________
Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации.
В случае излишне выплаченных сумм обязуюсь вернуть в полном размере ______________ /_______________/ Дата «___» __________ 20___г.
подпись заявителя расшифровка заявителя
1 В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.
2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.
3 Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
5 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
7 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком- инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
8 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
9 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
10 Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.