Отдел по вопросам миграции УМВД России по
(наименование территориального органа
Всеволожскому району Ленинградской области
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П. <2> | Место для фотографии <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ< 3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю на территории _ Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации, являюсь гражданкой Республики Беларусь _________________________________________________________
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ФИО по свидетельству орождении - ФИО, (фамилию изменила в связи со вступлением в брак 16.06.2012), имя, отчество не меняла. _______ _________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 16.08.1992 года рождения, Беларусь, по свидетельству о рождении – город Могилёв, Республика Беларусь _ ________________________________
3. Пол женский _________________ __________________________________________________ __
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имел_________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею_________________________________________________________________________
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации не состояла ___________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась__________________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Утратил силу.5
9. Национальность белорусска__________________________________________________________
10. Вероисповедание православие ______________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки общее общее среднее образование по учебной специальности “обслуживание перевозок на железнодорожном транспорте”, УО”Гомельское государственное профессионально-техничекое училище №35 железнодорожного транспорта им.М.Т. Лынькова диплом №0639104, выдан 28 июля 2011г город Гомель, Республика Беларусь ” ___________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) учёной степени, учёного звания не имею _________
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение разведена, решением суда Октябрьского района, г. Могилёва, 9 декабря 2014г______________________________________________________________________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| сестра | ФИО | Республика Беларусь | Безработная | ||
| отец | ФИО | 15.08.1960 Республика Беларусь, Могилёв. | Республика Беларусь | Пенсионер | |
| мать | ФИО | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Могилёв, улица Гандураса, д.5, кв.8 | Пенсионер | |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)<6>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 09.2015 | 05.2019 | Повар, ЗАО «Торговый дом «Перекрёсток» | 199226, город Санкт-Петербург, Кораблестроителей 21, к1 |
| 05.2019 | По настоящее время | Не работаю | Ленинградская обл, Всеволожский район, г. Мурино, пр. Морской д. 9, кв. 799 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <7> доход по основному месту работы, личные сбережения_________________________________________________________________________
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением <8>
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Личные сбережения | 150 000 рублей |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <9> не осуществляю ______________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
_____________________________________________________________________________________
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
_____________________________________________________________________________________
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <10> не осуществляю ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11 > не осуществляю _______ _
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
_____________________________________________________________________________________
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
781636022254, присвоен 22.11.2017 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы России № 27 по Санкт-Петербургу________________________________________________________________ ________
22. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно, Свидетельство об общем образовании С № 11134437 от 12 июня 2009 года, выдано Средней общеобразовательной школой №20 00 города Могилёва
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности ___не военнообязанная, на военную или на альтернативную
(военнообязанный или невоеннообязанный,
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не призвана.
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
________________________________________________________________________________________ __
иностранного государства на момент подачи заявления)
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства <12> С 16 июля 2021 года постоянно проживаю по виду на жительство иностранного гражданина 83 №0234444, выдан 16 июля 2021 года ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, по адресу: Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, Морской проспект, дом 9, квартира 799
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Не выезжала |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <13>
_____________________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г.,
_____________________________________________________________________________________
сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею __________________________________________________________________________ ______
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась__________________________ ___
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состояла, не состою __
(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности <14> к уголовной ответственности ____________
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного
не привлекалась________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь _______________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства, телефон 188666, Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, Ручьёвский проспект, д. 9, кв. 799. ___т. +79500040478, 89817677755
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <15> _______________________
33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь серия КВ __ __
(при наличии указать вид
№3333049 выдан Октябрьским РОВД города Могилёва Республики Беларусь
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
8 августа 2017 года сроком действия до 8 августа 2027 года ___________ _____
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы