Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании. Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты.
Слайд 19.
Осуществляющий массаж должен стоять сбоку от пострадавшего, положив ладонь, его ближнюю к лучезапястному суставу часть, на н/3 грудины пациента, пальцы не касаются грудной клетки. Вторая кисть кладется так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пациента. Перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца (прекардиальный удар). Этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце вновь «заработало».
Слайд 20.
Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 80 – 100 в минуту на глубину 2,5-5 см. Отношения компрессий к дыханию при одном реаниматологе должно быть 15:2 (т.е. после 15-ти компрессий необходимо 2 вдувания), при двух –5:1.
Реанимацию приостанавливают на 5 с в конце 1 мин реанимации и через каждые 2 мин для оценки наличия самостоятельного дыхания и восстановления кровообращения
Слайд 21.
При проведении непрямого массажа сердца следует соблюдать некоторые правила. Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить её эластичность. Не делайте толчкообразных движений, это верный путь сломать грудную клетку. Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, перпендикулярно расположенными по отношению к грудной клетке, с использованием не силы рук, а массы туловища. Желательна смена массирующего каждые 5 – 7 мин
Причины неэффективности непрямого массажа сердца: асистолия и фибрилляция желудочков, требующие специализированных реанимационных мероприятий
Слайд 22.
Асистолию констатируют при отсутствии сердечных сокращений и признаков электрической активности сердца в 2 отведениях на ЭКГ.
Адреналин – 1 мл 0.1% р-ра (1 мг на 10 мо физраствора) через каждые 3-5 мин до получения клинического эффекта.
Атропин по 1.0 мл 0.1% р-ра в/в струйно – каждые 3 – 5 мин, но не более 3 мг.
При неэффективности лечения решается вопрос об электрокардиостимуляции (проводится в стационаре). Дефибрилляция противопоказана! Успешность реанимации при асистолии низкая.
Слайд 23.
Фибрилляция желудочков – беспорядочное сокращения отдельных групп мышечных волокон сердца. При продолжении ее более 3 – 5 мин наступает биологическая смерть.
В первые 30 с м.б. эффективен прекордиальный удар – резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области. Однако основным способом восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция, поэтому прекордиальный удар проводят только 1 раз в ожидании зарядки электродов
Дефибрилляция основана на пропускании короткого одиночного разряда электрического тока высокого напряжения, за счет чего восстанавливается сердечный ритм. Для этого используют специальный прибор – дефибриллятор.
Слайд 24.
Методика дефибрилляции. Электроды, смоченные гелем или обернутые салфеткой с солевым р-ром, следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод – справа во 2-м межреберье под ключицей, другой – в проекции верхушки сердца.
Слайд 25.
Техника безопасности:
1. дефибриллятор должен быть заземлен, ручки его – изолированными и сухими
2. нельзя прикасаться к больному и его кровати в момент нанесения разряда
3. следить чтобы дорожка солевого р-ра или геля не соединила 2 электрода
Слайд 26
Рекомендуемые параметры дефибрилляции у взрослых: первая попытка – 200 Дж, при неудаче – 300 Дж, затем 360 Дж. Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда. Вся серия из 3х разрядов в совокупности по времени должна занимать около 30 – 45 сек.
В промежутке между разрядами ИВЛ и непрямой массаж сердца не производят.
При отсутствии эффекта вводят в/в 1 мг адреналина (1,0 мо 0,1% р-ра на 10мл физраствора), после чего при необходимости проводят повторно дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Описанный цикл при сохранении фибрилляции повторяют трижды (адреналин в возрастающих дозах 1-3-5 мг вводят каждые 2 – 5 мин), после чего решают вопрос о применении антиаритмиков – лидокаин или новокаинамид или амиодарон – а также сульфата магния.
Слайд 27.
Лидокаин – 1,5мг/кг в/в струйно каждые 3 – 5 мин, при восстановлении кровообращения – непрерывная инфузия 2 – 4 мг/мин.
Амиодарон 300мг в/в в течение 2 – 3 мин, при неэффективности – дополнительно 150мг в/в.. При восстановлении кровообращения – непрерывная инфузия: в первые 6 часов 1 мг/мин, в следующие 18ч – 0,5 мг/мин.
Прокаинамид 100мг в/в струйно, при необходимости повторение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).
Сульфат магния в/в струйно 1 – 2г в течение 5 мин.
Слайд 28.
После введения лек средств в течение 30 – 60 сек проводят ИВЛ и непрямой массаж сердца, затем повторяют дефибрилляцию разярдом 360 Дж.
Рекомендована следующая схема: антиаритмик – дефибрилляция 360 Дж – адреналин - дефибрилляция 360 Дж - антиаритмик – дефибрилляция 360 Дж – адреналин –и т.д. Можно наносить подряд 3 разряда 360 Дж.
При реанимации более 15 мин – дополнительно в/в 140 – 180 мг 4% р-ра бикарбоната натрия.
Слайд 29.
Реанимационные мероприятия проводят 30 мин, при их неэффективности в течение этого времени – констатируют биологическую смерть.
Более длительная реанимация – у детей, при гипотермии тела ниже 32С и утоплении в холодной воде, на фоне действия препаратов, угнетающих ЦНС, при рецидивирующей фибрилляции желудочков.
СЛР не показана:
- пациент в последней стадии неизлечимого заболевания
- наличие несовместимой с жизнью травмы любого типа.
Слайд 30.
Если у взрослых основной причиной развития подобного состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев - фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает в результате дыхательных нарушений. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза.
Слайд 31.
Этап – А. При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз.
При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение микрокониостомии - перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой.
Если у больного имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренной кониотомии.
Слайд 32.
Этап В - Искусственная вентиляция легких. Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания “рот в рот”. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.
Слайд 33.
Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей - между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - двумя ладонями.
Слайд 34.
Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста
| Возраст пациента | Глубина смещения грудины | Частота компрессий |
| До 1 года | 1,5-2,5 см | Не менее 100 в минуту |
| 1-8 лет | 2,5-3,5 см | 80-100 в минуту |
| Старше 8 лет | 4-5 см | Около 80 в минуту |
Соотношение вентиляции и компрессии составляет 1: 5 как при одном, так и при двух реаниматорах. Для получения адекватного выдоха интервал между вентиляционными вдохами должен составлять 1--1,5 секунды.
Слайд 35.
Дефибрилляция
| Возраст | Первый разряд | Увеличение каждого последующего разряда по отношению к предыдущему | Максимальный разряд |
| До 14 лет | 2 Дж/кг | + 0,5 Дж/кг | 5 Дж/кг |
| Старше 14 лет | 3 Дж/кг | + 0,5 Дж/кг | 5 Дж/кг |
У детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из трех разрядов (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Причем, если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов – опять с 2 Дж/кг.
Показания к использованию специфических препаратов у детей в основном такие же, как у взрослых. Однако особую проблему для педиатров представляет дозировка препаратов. Точная дозировка требует знания массы тела больного, доз препарата (обычно назначаемого в миллиграммах на килограмм), а также правил их расчета. Затруднения могут возникнуть при запоминании точных доз, выполнении расчетов в критической ситуации (наиболее часто ошибка обусловлена неправильным помещением десятичной запятой, в результате чего дозы увеличиваются или уменьшаются в 10 раз) и при учете поступления в организм ребенка надлежащего количества препарата (из-за ошибки при введении рассчитанного количества препарата). Использование специальных карт с предварительно рассчитанными дозировками лекарственных препаратов может устранить эту проблему.
Слайд 36.
Анафилактический шок – это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее грозных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально.
Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
Анафилактический шок относится к аллергическим реакциям немедленного типа, при которых соединение антигена с антителами вызывает выброс в кровеносное русло ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин).Эти вещества обуславливают повышение проницаемости кровеносных сосудов, нарушение циркуляции крови в мелких кровеносных сосудах, спазм мышц внутренних органов и целый ряд других нарушений. Кровь скапливается на периферии, артериальное давление падает, внутренние органы и мозг не получают достаточного количества кислорода, что и является основной причиной потери сознания.
Нужно понимать, что такая реакция организма на чужеродные вещества является неадекватной, гиперергической (т.е. сверхсильной). Тяжесть состояния человека обусловлена сбоем иммунологического ответа самого организма.
Слайд 37.