Сердечная астма и отек легких — пароксизмальные формы тяжелого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием (усилением) отека — интерстициального (при сердечной астме) и альвеолярного, со вспениванием богатого белком транссудата (при отеке легких).
Диагностические критерии
1. Предвестники и стертые формы: усиление (появление) одышки, ортопноэ. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке или при переходе в горизонтальное положение. Обычно — ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопаток.
2. Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Ортопноэ, форсированное учащенное дыхание. Возбуждение, страх смерти. Цианаз, тахикардия, часто — повышение АД. Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, нередко — скудные мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях — холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация. Набухание слизистой бронхов может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости («смешанная астма»).
3. Отек легких: возникает внезапно или в результате нарастания тяжести сердечной астмы. Появление при сердечной астме обильных мелко- и среднепузырчатых хрипов, распространяющихся на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийся (II степень) отек легких. Появление пенистой, обычно розовой мокроты (примесь эритроцитов) является достоверным признаком отека легких. Хрипы отчетливо слышны на расстоянии (III степень). Прочие объективные и субъективные признаки как при тяжелой сердечной астме. Для IV стадии отека легких характерны: тяжелое ортопноэ, холодный пот. «Клокочущее» дыхание у крайне тяжелобольных (агонирующих) не является специфическим признаком отека легких.
|
|
Неотложная помощь
1. Купирование эмоционального напряжения.
2. Больного усадить (со спущенными ногами).
3. Нитроглицерин 1–1,5 мг (2–3 таблетки или 5–10 капель) под язык каждые 5–10 минут под контролем АД до наступления заметного улучшения (хрипы становятся менее обильными и перестают выслушиваться у рта больного, субъективное облегчение) или до снижения АД. Возможно в/венное введение нитроглицерина со скоростью 5–10 мг в 1 мин. В ряде случаев, монотерапия нитроглицерином оказывается достаточной, заметное улучшение наступает через 5–15 мин. При недостаточной эффективности нитроглицерина или невозможности его применения лечение проводится по приведенной ниже схеме.
4. Морфин 1 %-ный — 1–2 мл подкожно или в/венно медленно, в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. При противопоказаниях к назначению морфина (угнетение дыхания, бронхоспазм, отек мозга) или относительных противопоказаниях у пожилых больных — вводят дроперидол 0,25 %-ный — 2 мл в/мышечно или в/венно под контролем АД.
5. Фуросемид — 1 %-ный — 2–8 мл в/венно (не применять при низком АД, гиповолемии); при низком диурезе — контроль эффективности с помощью мочевого катетера.
6. Ингаляция кислорода (носовые катетеры или маска, но не подушка). В тяжелых случаях отека легких — дыхание под повышенным давлением (ИВЛ, наркозный аппарат).
7. Дигоксин 0,025 %-ный — 1–2 мл или строфантин 0,05 %-ный — 0,5–1 мл в/венно одномоментно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. По показаниям производят их повторное введение в половинной дозе через 1 и 2 ч. Ограниченные показания при острых формах ИБС.
|
|
8. Глюкокортикостероиды (преднизолон или гидрокортизон) при поражении альвеолярной мембраны (пневмония, аллергический компонент) и при гипотонии.
9. При смешанной астме с бронхоспастическим компонентом вводят преднизолон или гидрокортизон; возможно медленное в/венное введение 2,4 %-ного — 10 мл эуфиллина (иметь в виду возможную угрозу возникновения тахикардии, экстрасистолии).
10. По показаниям — отсасывание пены и жидкости из трахеобронхиального дерева (электроотсос), ингаляция пеногасителя (10 %-ного раствора антифомсилана), антибиотики. Ингаляция паров этилового спирта малоэффективна и сопровождается нежелательным раздражением слизистой дыхательных путей.
Лечение проводят под постоянным (с интервалом 1 мин) контролем систолического АД, которое не должно снижаться более чем на 1/3 от исходного или ниже 100–110 мм рт. ст. При резком снижении систолического АД необходимы экстренные мероприятия (опустить голову, поднять ноги, начать введение мезатона с помощью заранее подготовленной резервной системы для капельной инфузии). При низком АД наибольшее значение в терапии отека легких имеет длительное (до 1–2 суток и более) введение больших доз (до 1,5 г/сут) преднизолона и в ряде случаев ИВЛ под повышенным давлением.
Венозные жгуты на конечности (попеременно по 15 мин) или венозное кровопускание (200–300 мл) могут быть рекомендованы в качестве вынужденной замены «внутреннего кровопускания» перераспределения кровенаполнения, проводимого с помощью нитроглицерина, фуросемида или (и) ганглиоблокаторов. Объем инфузионной терапии и введения солей натрия должны ограничиваться необходимым минимумом.
|
|
Тема 4
Гипертонический криз
Гипертонический криз — это состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Гипертонический криз I порядка (неосложненный) — некритический, с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося повышенного АД, не сопровождается поражением органов-мишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов, не требует экстренной госпитализации.
Гипертонический криз II порядка (осложненный) — критический, жизнеугрожающий, сопровождается развитием острого клинически значимого потенциально фатального повреждения органов-мишеней, требует снижения АД парентеральным введением препаратов в условиях стационара.