1. Анамнез заболевания:
· наличие явных и скрытых кровотечений (носовых, легочных, желудочно-кишечных, маточных, раневых и т. д.)
2. Клинические проявления:
· нарушения сознания
· цианоз
· тахипноэ
· нитевидный пульс, снижение АД
· снижение диуреза вплоть до анурии
· полиорганная недостаточность (острая дыхательная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность и т. д.).
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· общий анализ крови: снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
· снижение ОЦК.
Средний ОЦК взрослого человека с массой 70 кг составляет 5 л (в среднем 7 % от массы тела или 70 мл/кг у мужчин и 65 мл/кг у женщин). Ориентировочно о степени дефицита ОЦК можно судить по шоковому индексу (индекс Альговера): пульс/АД систолическое. В норме этот показатель равен 0,5.
Ø Если шоковый индекс составляет 1,0 — дефицит ОЦК 20–30%.
Ø Если шоковый индекс составляет 1,5 — дефицит ОЦК 50 %.
Ø Если шоковый индекс составляет 2,0 — дефицит ОЦК 70 %.
· Уменьшение ЦВД менее 50 мм вод. ст.
· Метаболический ацидоз.
В зависимости от потери ОЦК и признаков декомпенсации кровообращения выделяют 4 степени геморрагического шока:
1. I степень (компенсированный обратимый шок):
· дефицит ОЦК составляет 15–25 % (700–1300 мл);
· клинические проявления:
Ø тахикардия до 100 уд./мин;
Ø АД не менее 90 мм рт. ст.;
Ø бледность или «мраморностю» кожи, холодные конечности, пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож;
Ø олигурия (при норме диуреза 50–60 мл/час).
2. II степень (переходная):
· дефицит ОЦК составляет 25–30 % (1300–1500 мл);
· клинические проявления:
Ø пульс нитевидный, ЧСС достигает 120 уд/мин.;
|
|
Ø систолическое АД не менее 70 мм рт. ст.;
Ø тахипноэ;
Ø резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз, появляется холодный пот.
· Олигурия (скорость выделения мочи ниже 20 мл/ч).
3. III степень (декомпенсированный обратимый шок):
· дефицит ОЦК составляет 30–45 % (1500–1800 мл);
· клинические проявления:
Ø тахикардия 130–140 уд/мин;
Ø систолическое АД не более 50–60 мм рт. ст.;
Ø распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;
Ø анурия.
4. IV степень (необратимый шок):
· дефицит ОЦК составляет более 45 % (1 800–2 500 мл);
· клинические проявления:
Ø пульс на периферии не определяется, тахикардия более 140 уд./мин;
Ø систолическое АД ниже 40 мм рт. ст. или не определяется;
Ø сознание отсутствует;
Ø арефлексия;
Ø полиорганная недостаточность.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
· определить локализацию кровотечения и обеспечить его остановку;
· обеспечить доступ к сосудистому руслу:
Ø катетеризация 1–2 периферических, затем центральных вен (подключичной или наружной яремной, бедренных вен);
Ø катетеризация бедренной артерии при быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40 % ОЦК) для в/артериального введения инфузионно-трансфузионных сред.
· ИВЛ до стабилизации гемодинамических показателей и восстановления диуреза.
2. Восполнение ОЦК:
· массивная инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также компонетами крови;
· соотношенние вводимых растворов не столь существенно, важен объем и скорость инфузионной терапии. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 200–300 % от потерянного ОЦК. В зависимости от степени геморрагического шока скорость в/венной инфузии составляет от 100 до 500 мл/мин. До нормализации систолического АД (не менее 90 мм рт. ст.) рекомендуется струйное введение инфузионных растворов из расчета 20 мл/кг;
|
|
· внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов. Затем (или одновременно через другую вену) инфузируют коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови;
· критерии восстановления ОЦК — теплые, сухие, розовые кожные покровы; положительные цифры ЦВД; стабилизация уровня АД (систолическое не ниже 90 мм рт. ст.); удовлетворительное наполнение пульса, исчезновении одышки; восстановление почасового диуреза до 50 мл/час; гемоглобин — до 90–100 г/л; гематокрит — более 30 %:
Ø кристаллоидные растворы: изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия и раствор Рингера;
Ø коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал. Предпочтение отдается препаратам, содержащим гидроксиэтилкрахмал: Стабизол, Гемохес, Волекам, Эскон, Хаэс-стерил, Рефортан;
Ø компоненты крови.
Одногруппная эритроцитарная масса вводится в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30–32 %. Такой уровень гематокрита обеспечивает достаточную кислородотранспортную функцию крови. Суточный объем эритроцитарной массы до 1 л. При отсутствии одногруппной эритроцитарной массы используется эритроцитарная масса 0 (I) Rh (-) в объеме до 500 мл.
|
|
Тромбоцитарная масса (до 10 доз) показана при снижении уровня тромбоцитов в периферической крови менее 30 × 109/л или при уровне менее 50×109/л и наличии сохраняющегося кровотечения.
СЗП вводится как с целью возмещения ОЦК, так и с целью предупреждения дефицита и для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови. Вводимый объем СЗП — до 1,5 л.
3. Поддержание диуреза:
· для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея;
· необходимо поддерживать диурез на уровне 50–60 мл/ч, что достигается инфузионной терапией;
· при неэффективности инфузии (но только после восполнения ОЦК) с целью нормализации диуреза назначают осмотические диуретики (маннитол 1–1,5 г/кг в 5 %-ном р-ре глюкозы внутривенно струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/мышечно или в/венно.
4. Увеличение тонуса периферических сосудов:
· глюкокортикостероиды: преднизолон 60–120 мг в/венно, солюмедрол 500–1 000 мг в/венно. Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение;
· вазопрессоры: дофамин, норадреналин, мезатон. Препаратом выбора является дофамин. Дофамин вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 200 мкг/мин. Дофамин обладает селективным сосудистым воздействием, вызывает сужение сосудов кожи и мышц, но расширяет сосуды почек и внутренних органов. При отсутствии дозатора может быть использована следующая схема: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора, начальная скорость введения 10 капель в минуту, при отсутствии эффекта скорость введения постепенно повышают до 30 капель в минуту под контролем АД и диуреза.
5. Коррекция метаболического ацидоза:
· раствор бикарбоната натрия 4 %-ный — 150–200 мл внутривенно капельно.
6. Восстановление микроциркуляторных нарушений:
· трентал 2 %-ный — 5 мл внутривенно капельно в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия.
7. Лечение полиорганной недостаточности (см. соответствующие разделы).
Тема 24
Септический шок
Септический шок — общая реакция организма на распространение инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток.