Неантибактериальные ЛС
Немедикаментозное лечение
Временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения.
Антибактериальная терапия
Таблица 7. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернатива |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 | Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы | Амоксициллин** внутрь | Макролид внутрь3 |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2 | Streptococcus pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы | Амоксициллин/клавулановая кислота** и др. ИЗП внутрь | РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) внутрь ИЛИ ЦС III4 внутрь |
Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам), РХ – респираторный хинолон, ЦС – цефалоспорин
1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
3 В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости
Mycoplasma pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.
4 Цефдиторен
Таблица 8. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ [1, 2]
| Симптом/признак | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки |
| Кашель | Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ |
| Хрипы при аускультации | Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) | Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП |
Лечение госпитализированных пациентов
Антимикробная терапия
Таблица 9. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернатива |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 | Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы | Амоксициллин/клавулановая кислота** и др. ИЗП в/в, в/м ИЛИ Ампициллин** в/в, в/м | РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2 | Streptococcus pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы | Амоксициллин/ клавулановая кислота** и др. ИЗП в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в ИЛИ Цефтаролин**3 в/в ИЛИ Эртапенем**4 в/в, в/м |
Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам**), ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный хинолон
1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней
3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП
4 Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией
Лечение
Антибиотики
При тяжелом течении курс антибиотиков и хирургическое вмешательство
Лечение инфекций мочеполовых путей направлено на устранение острой инфекции, предотвращение уросепсиса и сохранение функций почечной паренхимы. Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями без них.
Младенцам с 2 мес. до 2 лет с интоксикацией, обезвоживанием или невозможностью принимать препараты перорально назначают парентеральные антибиотики, это цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон по 75 мг/кг вв/вм каждые 24 ч, цефотаксим). Цефалоспорины 1-го поколения (например, цефазолин) можно использовать, если известно, что типичные локальные патогены чувствительны к препаратам этой группы. Аминогликозиды (например, гентамицин), хотя и являются потенциально нефротоксичными, могут быть полезны при сложных ИМП для лечения потенциально устойчивых грамотрицательных бактерий.
У детей с нетоксичным течениием, и которые способны принимать лекарства перорально, оральные антибиотики можно давать с самого начала. Препаратами выбора являются триметоприм/сульфаметоксазол по 5–6 мг/кг (по ТМП) 2 раза в день. Альтернативой являются цефалоспорины, такие как цефиксим 8 мг/кг 1 раз/день или цефалексин по 25 мг/кг 4 раза/день или амоксициллин/клавулановая кислота 15мг/кг 3 раза/день. Терапию меняют на основании результатов посевов и определения антимикробной чувствительности. Лечение обычно составляет от 7 до 14 дней. Посев мочи повторяют через 2–3 дня после начала терапии, только если эффективность клинически не очевидна
Этиотропная АБТ ВП
| Возбудитель | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Streptococcus pneumoniae пенициллинчувствительные штаммы | Амоксициллин Ампициллин | ЦС: Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон Цефдиторен РХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин |
| Streptococcus pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы | Амоксициллин в высокой дозе1 ЦС: Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон Цефдиторен ФХ: Моксифлоксацин Левофлоксацин Гемифлоксацин | Ванкомицин Линезолид |
| C. pneumoniae, C. psittaci | Доксициклин | РХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин |
| Mycoplasma pneumoniae | Макролиды | РХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Доксициклин |
| H. influenzae | ИЗП: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/сульбактам ЦС: Цефепим Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон Цефдиторен ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин | Карбапенемы: - Эртапенем |
| S.aureus метициллинчувствительные штаммы | Оксациллин Цефазолин ИЗП: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/сульбактам | ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Линезолид |
| S.aureus метициллино- резистентные штаммы | Линезолид | Ванкомицин Цефтаролин# |
| Legionella spp. | Левофлоксацин + Рифампицин | Доксициклин + Рифампицин |
| Азитромицин + Рифампицин | |||
| Enterobacterales (БЛРС -) | ЦС: Цефепим Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон | Карбапенемы: Имипенем Меропенем Эртапенем Фторхинолоны2: Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин ИЗП3: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/сульбактам | |
| Enterobacterales (БЛРС +) | Карбапенемы: Имипенем Меропенем Эртапенем | Пиперациллин/тазобактам | |
| P. aeruginosa | Карбапенемы2: Имипенем Меропенем ЦС3: Цефепим Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам3Ципрофлоксацин3 + АГ3: Амикацин Гентамицин Тобрамицин | ||
| C. burnetii | Доксициклин | ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин | |
Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, РХ – респираторные хинолоны, ЦС – цефалоспорины
1 только при нетяжелой ВП и возможности перорального приема АБП
# по данному показанию препарат не зарегистрирован, применяется только при отсутствии терапевтических альтернатив
2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя