Этиология
Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10].
Streptococcus pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП. При нетяжелом течении ВП актуальными являются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%.
У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например,
Mycoplasma pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. \
Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [10-12]
| Заболевание/фактор риска | Вероятные возбудители |
| ХОБЛ/курение | H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) |
| Декомпенсированный СД | Streptococcus pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии |
| Эпидемия гриппа | Вирусы гриппа, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, H. influenzae |
| Алкоголизм | Streptococcus pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) |
| Подтвержденная или предполагаемая аспирация | Энтеробактерии, анаэробы |
| Бронхоэктазы, муковисцидоз | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
| Использование внутривенных наркотиков | S. aureus, анаэробы, Streptococcus pneumoniae |
| Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (< 2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице | Legionella spp. |
| Тесный контакт с птицами | С. psittaci |
| Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) | С. burnetii |
| Коклюшеподобный кашель > 2 недель | B. pertussis |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. aureus |
| Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы | Streptococcus pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
| Вспышка в организованном коллективе | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа |
Патогенез
|
|
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП [1, 2]:
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными.
Ее этиология связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.
Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже
Клиническая картина
Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
|
|
У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.).
Диагностика
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание);
г) лейкоцитоз > 10х109/л
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки [1,33].
Лабораторная диагностика
Всем пациентам с ВП рекомендуетс я выполнение общего (клиинческого) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [1, 33].
рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [50-56].
Лечение
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение антибактериальных препаратов, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний.