Физикальные симптомы, которые нужно играть

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Для ИГА интернов 7 курса по направлению «Хирургия» 2017-2018 уч. год.

(2 этап – оценка клинических навыков).

Номер клинической задачи: ОКН - 1

Наименование клинической задачи: «Диагностика и тактика лечения острой кишечной непроходимости».

Клиническая картина:

Мужчина 39 лет, поступил в приемный покой хирургии с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, многократную рвоту, вздутие, отсутствие стула, не отхождение газов.

Боли начались 3 часа назад остро, вначале в области желудка, пупка, а потом стал болеть весь живот и появилось вздутие. Свое состояние связывает со съеденной пиццей.

Больной беспокойный, стонет от боли, ищет удобное положение.

Объективно: рост 173 см, вес 69 кг Кожные покровы обычной окраски. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. АД 100\70, ЧСС – 96, ЧД – 19.

Status localis: Живот неправильной формы, равномерно вздут, отстает от акта дыхания. В правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец, 9х0,5см. При пальпации живот болезненный во всех отделах, определяется «шум плеска» - симптом Склярова. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит в эпигастрии, мезогастрии – симптом Валя. При аускультации: перистальтика кишечника вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Per rectum: ампула прямой кишки пустая, осмотр безболезненный.

Мочеиспускание свободное.

 

Данные инструментальных и лабораторных методов обследования:

1. ОАК: Нв-145 г/л, эритроциты – 4,8*10¹²/л, Нт - 42%, лейк – 15х10⁹/л., СОЭ – 12 мм/ч.

2. ОАМ: цвет с/желтый, прозрачная, удельный вес – 1,022, белок-отр..

3. Биохимический анализ крови: Билирубин 16ммоль/л, щелочная фосфатаза-270ед/л, АЛаТ-35ммоль/л, АСаТ-28ммоль/л, глюкоза-3,7ммоль/л, общий белок-76г/л.,электролиты крови: Na-146мэкв/л, К-4,2мэкв/л, СL-130мэкв

4. УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости нет.

5. Рентгенография органов брюшной полости – множественные арки и чаши Клойбера справа и слева, петли кишечника раздутые.

 

Задание:

1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование.
6. Разъяснить пациенту результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)

 

Номер клинического случая: ОКН - 1

Наименование клинического случая: «Острая кишечная непроходимость».

Имя пациента: Бахтияр Нурпеисов.

Возрастная группа: 39 лет.

Пол: мужской.

Установка.

Вы приехали в больницу на машине скорой помощи.

Окружающая обстановка: Кабинет хирурга в приемном покое. Вы сидите на кушетке.

Клинический случай: Врач здоровается, представляется, просит лечь на кушетку. Спрашивает, как Вас зовут, возраст. Начинает опрашивать жалобы. Вы жалуетесь на схваткообразные боли во всех отделах живота, также говорите, что у Вас была рвота (5-7 раз) вначале пищей, а сейчас только вода, облегчения не приносит. После чего врач начинает осмотр.

Анамнез болезни: Врач выясняет, когда Вы заболели, и как началось заболевание.

Вы говорите - Боли начались примерно 3 часа назад остро, вначале были в области желудка, пупка, а потом стал болеть весь живот и появилось вздутие. Боль схватками появляется резко, затем отпускает на короткое время, никуда не иррадиируют. Подобных болей раньше не было. Я подумал это из-за съеденной пищи: фрукты, чипсы, пепсикола. Последний раз ел 6 часов назад. Да, с утра было вздутие и сейчас это усилилось. Газы не отходят, стул был вчера утром. Так как боли не прекращались, я вызвал скорую помощь.

 

Перенесенные заболевания/операции: 11 лет назад перенес операцию - аппендэктомию. В детстве болел желтухой.

Аллергии: нет.

Семейный анамнез:

Болезни сердца: нет.

Болезни грудной клетки: нет.

Серьезные заболевания: нет.

Социальный анамнез и тип личности:

Семейное положение: женат

Дети: Двое детей.

Профессия/Образование: Слесарь. Среднее

Местожительство: г. Талды-Курган

Условия проживания: удовлетворительные

Курение: Бросил в 30 лет.

Алкоголь: редко

Лекарства безрецептурного отпуска: не принимаю.

 

Состояние Пациента.

Идеи и мысли:

Врач спрашивает Вас, что Вы думаете о своем состоянии. Вы выражаете свое мнение: Думаю, что я отравился, потому что это из-за съеденной пищи: фрукты, чипсы, пепсикола. Но врач скорой помощи сказал, что это может быть острая кишечная непроходимость и объяснил про это заболевание.

Беспокойства:

Врач выясняет у Вас ваши беспокойства в связи с заболеванием. Вы отвечаете: Если диагноз подтвердится, я боюсь повторной операции. После операции предстоит длительный период реабилитации, состояние повлияет на работоспособность в будущем.

Ожидания:

Врач выясняет, что Вы ждете в связи с обращением в больницу. Вы говорите: Надеюсь, что меня обследуют, установят диагноз и надеюсь, что лечение пройдет успешно и я скоро выздоровею.

Чувства:

Врач выясняет, что Вы испытываете в данный момент. Вы говорите: «Чувствую слабость, усталость и переживаю, что будет со мной дальше».

 

Инструкции по игре:

Поведение

Ваше поведение беспокойное, стонете от боли, ищете удобное положение.

 

Физикальные симптомы, которые нужно играть

Врач проводит пальпацию живота. Вы говорите, где Вы чувствуете боль. При пальпации

живот болезненный во всех отделах. При опросе, сборе анамнеза Вы должны четко предъявлять все жалобы, указать место болезненности.

Определение симптомов:

- Ассиметрия живота и высокий тимпанит при перкуссии (Симптом Валя)

- При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» (Симптом Склярова)

- Усиление болезненности при пальпации и резком отдергивании руки (Симптом Щеткина-Блюмберга).

- Газы не отходят, стула не было.

- Недомогание, слабость.

 

Физические показатели

Вы обеими руками держитесь за живот. Врач измеряет АД, считает пульс, частоту дыхания, проводит аускультацию сердца, легких, проверяет движения в суставах, тонус мышц, тургор кожи. Вы соглашаетесь на эти манипуляции и выполняете команду врача.

 

Вопросы, которые должны задаваться:

• Какие лабораторные анализы подтверждают мой диагноз?

• Если диагноз подтвердился то, какое лечение Вы мне рекомендуете?

• Когда будет операция?

• Какую операцию Вы собираетесь мне сделать?

• Можно ли мне провести лапароскопическую операцию?

• Общий наркоз не опасен для моего организма?

• Как долго будет длиться операция?

• Какие последствия операции могут быть?

• Через сколько дней после операции я смогу выйти на работу?

•

Запрограммированные (согласованные) ответы: (если необходимо)

Врач сообщает Вам, что у Вас имеется острая кишечная непроходимость на основанииваших жалоб, как развивалось заболевание и осмотра. Интересуетесь у врача, что будет делать врач и какие исследования назначит.

Лабораторные показатели:

Врач назначил Вам анализы: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, УЗИ и Рентгенография органов брюшной полости. Врач объяснил Вам, с какой целью назначено данное обследование.

Далее врач сообщил Вам результаты проведенных исследований:

• В общем анализе крови – повешено содержание лейкоцитов, что свидетельствует о наличии воспаления в организме. В вашем случае это связано с Вашим заболеванием.

• По данным Рентгенографии органов брюшной полости: множественные арки и чаши Клойбера справа и слева, петли кишечника раздутые. УЗИ органов брюшной полости: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

• Врач сообщает Вам окончательный диагноз. У Вас имеется острая кишечная непроходимость. Предлагает госпитализацию и назначает консервативное лечение. Информирует Вас, какие последствия могут быть при отказе от госпитализации и лечения. Спрашивает Вашего согласия на госпитализацию и письменное согласие на операцию.