Республики Беларусь
.. 2006 №
Клинический ПРОТОКОЛ
диагностики и хирургического лечения больных
с врожденной косолапостью
1. Обоснование выбора методики лечения.
Врожденная косолапость относится к группе врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата и характеризуется стойкой эквино-поло-варусной деформацией стопы. В раннем возрасте возможна коррекция деформации консервативными методами, в возрасте свыше 6-7 месяцев консервативное лечение неэффективно. После 3,5-4 лет развивается деформация скелета стопы, что резко повышает вероятность рецидива деформации с ростом ребенка; оперативная коррекция деформаций скелета стопы целесообразна после завершения костного роста. Деформация стоп при врожденной косолапости и раннее развитие деформирующего артроза в суставах стопы значительно затрудняют возможности самостоятельного передвижения больных и являются причиной их инвалидизации, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
Основной метод лечения врожденной косолапости на первом году жизни – консервативный (с помощью этапных гипсовых повязок). Наибольшие проблемы при этом возникают при коррекции эквинусного положения пяточной кости. При неэффективности консервативного лечения косолапости показано оперативное вмешательство – лигаментокапсулотенотомия стопы. Оперативные вмешательства на скелете стопы показаны только после завершения костного роста для коррекции остаточных элементов косолапости (рецидивов) после проводимого ранее лечения.
2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):
Конско - варусная косолапость (Q66.0).
Показанием к операции при врожденной косолапости является сохранение одного или нескольких элементов деформации после проводимого консервативного лечения (или при отсутствии лечения) в возрасте 6 месяцев.
2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии обострения, суб- и декомпенсации.
Относительные:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения стоп и голеней, грубое нарушение функции мышц голеней и стоп, связанное с сопутствующей (например, неврологической) патологией.
Необходимое обследование больного для операции.
3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях (стандартные укладки) необходима у детей старше 3 лет, а также при частичном или полном рецидиве деформации после консервативного или оперативного лечения.
3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (α, β, γ), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АЛаТ), аспаспартатаминотрансфераза (далее-АСаТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее-RW);
электрокардиография (далее-ЭКГ);
электромиография конечностей (далее-ЭМГ) (по показаниям).
3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, невролога, кардиолога и других специалистов по показаниям.
3.4. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного общеклинического обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.
4. Хирургическое лечение.
4.1. Предоперационное планирование.
Осуществляется по данным клинического и инструментального обследования (рентгенограммы, данные селективной ЭМГ) – определяются ведущие компоненты деформации (эквинус, приведение, варус стопы в целом и ее отделов) и возможный объем лигаментокапсулотенотомии, необходимый и достаточный для коррекции всех компонентов деформации.
4.2. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 2-3 дня до операции (по показаниям повторяется лабораторное и функциональное обследование, назначаются консультации смежных специалистов), накануне и в день проведения вмешательства.
4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
4.4. Схема выполнения операции.
Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью с противоположной стороны. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Кровь из конечности отжимается резиновым бинтом, после чего накладывается кровоостанавливающий жгут (резиновый бинт) в верхней трети бедра. Конечность укладывается стопой на валик в положении наружной ротации. Оперативное вмешательство осуществляется из медиального доступа и состоит из следующих этапов:
4.4.1. послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции полуовальным разрезом от нижней трети голени по задне-медиальной поверхности с переходом на внутренний край стопы до основания 1 плюсневой кости;
4.4.2. выделение и мобилизация на протяжении от пяточной кости до н/3 голени заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка;
4.4.3. выделение, мобилизация и Z-образное пересечение (удлинение) сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца;
4.4.4. лигаментокапсулотомия голеностопного и подтаранного суставов (задне-медиальная), таранно-ладьевидного (при необходимости – и ладьевидно-клиновидного) сустава (дорзальная, вентральная и медиальная), рассечение подошвенного апоневроза;
4.4.5. устранение всех компонентов деформации, восстановление взаимоотношений в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, при необходимости – трансартикулярная фиксация стопы в положении достигнутой коррекции спицами Киршнера: одна – через пяточную и таранную кости в большеберцовую, вторая – через ладьевидную в головку таранной кости, концы спиц загибаются над кожей;
4.4.6. восстановление непрерывности пересеченных сухожилий (с удлинением, в соответствии с достигнутым взаиморасположением костей стопы), восстановление связки, удерживающей сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев;
4.4.7. наложение узлового шва на подкожную клетчатку и кожу, снятие жгута;
4.4.8. наложение асептической повязки;
4.4.9. наложение съемной гипсовой (или пластиковой – ”scotchcast”) шины на стопу и голень (до средней трети бедра) в положении достигнутой коррекции.
Операция завершена.
Длительность операции составляет от 1,5 до 2 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.
5. Послеоперационный период.
5.1. Послеоперационный период в отделении реанимации и интенсивной терапии.
После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической ситуации может быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии до полного выведения из наркоза и посленаркозной депрессии (от 30 минут до 2,5-3 часов). В этот период проводятся необходимые мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.
5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, проводится через 24 часа после операции, а в дальнейшем – по мере необходимости. После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 4-5 суток, до спадения послеоперационного отека, когда опасность сдавления конечности в гипсовой повязке и развитие ишемического некроза минует.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (α, β, γ), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.
Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома (50% раствор метамизола, тримеперидин 1% в/м) в возрастных дозировках.
Швы снимают на 12-14 сутки после операции, после чего конечность фиксируется в корригированном положении циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра.
Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
кислота аскорбиновая 5% в возрастной дозировке в/в вместе с инфузионной терапией (растворы электролитов, 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид) 7 дней – объем и кратность зависит от клинической ситуации и состояния пациента.
Занятия лечебной физкультуры (далее-ЛФК) (со 2-3 дня после операции – дыхательная гимнастика, активные движения в суставах конечностей, с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей).
В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:
оформление (если не была предварительно оформлена) или переоформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболевания, выраженностью и необратимостью изменений в суставах стопы, ограничением функции конечности;
для учащихся – оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее чем на 4 месяца.
Общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 суток.
6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.
Больному назначается амбулаторный контроль в следующие сроки:
через 5-6 недель после операции – производится смена гипсовой повязки (до средней трети бедра), удаляются фиксирующие спицы;
через 12 недель после операции – повторная смена гипсовой повязки (до верхней трети голени), снятие мерки на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления ортезов;
через 18-20 недель после операции, после изготовления ортезов – снятие гипсовых повязок, контроль качества изготовления ортезов. Больному рекомендуется режим постоянного ношения ортезов, проведение консервативно-восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (электромагнитное поле сверхвысоких и ультравысоких частот, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, электрофорез с 1% раствором прокаина в течение 10 дней) амбулаторно по месту жительства;
через 9-12 месяцев после операции – определение целесообразности дальнейшего пользования ортезами, направление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления ортопедической обуви.
Последующие амбулаторные контрольные осмотры 1 раз в год – для своевременного выявления возможного рецидива элементов деформации и определения тактики их коррекции – до завершения формирования скелета стопы (костного роста).